老年腦梗死后病人繼發腦出血與血清同型半胱氨酸及腫瘤壞死因子水平相關性分析

洪震 王麗軒 張麗冉 郭建 黃少越 張俊玲

腦梗死是臨床上較為常見的腦血管疾病，具有致殘率及致死率高等特點，老年人是該病的主要發病人群。相關研究指出，55歲以上人群，年齡每增加10歲，發生腦梗死的風險會增加1倍［1］。出血性轉化（hemorrhagic transformation，HT）是指腦梗死后繼發性出血。溶栓治療是治療急性腦梗死的一種有效方案，但治療后自發HT風險可升高2～3倍，HT的發生嚴重影響溶栓治療的效果及預后，是腦梗死的嚴重并發癥之一［2-3］。Hcy是心腦血管疾病臨床上較為常見的獨立危險因子［4］，TNF-α是腦梗死發生發展過程中的重要調節因子［5］。目前研究均顯示，腦梗死與這兩指標相關，但與腦梗死后HT的關系鮮有報道。本研究旨在檢測腦梗死后HT病人Hcy及TNF-α水平變化，并探討HT的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年11月至2019年2月我院收治的腦梗死病人116例作為研究對象，其中男66例，女 50例；年齡 60～82歲，平均（65.49±6.44）歲。納入標準：（1）所有病人均符合腦梗死的相關診斷標準［6］，且均經影像學檢查證實；（2）發病 7 d 內的急性腦梗死病人；（3）病人均接受溶栓治療；（4）病人均在發病14 d復查頭顱CT或者MRI；（5）所有病人及其家屬均知情同意，且自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）伴有嚴重心、肺、腦外傷、腫瘤、出血傾向疾病、代謝綜合征及其他腦部器質性病變的病人；（2）伴有家族性高Hcy血癥疾病史者；（3）嚴重肝功能異常者；（4）入組近3個月內應用葉酸、維生素B12等相關藥物治療者。依據是否出現HT將所有對象分為2組，腦梗死后出現HT者分入HT組，經磁敏感加權成像（SWI）確診，共40例；NHT組為腦梗死后未出血組，共76例。所有觀察對象依據TOAST分型［7］分為5組，分別為小動脈閉塞40例，大動脈粥樣硬化30例，心源性栓塞15例，其他原因4例（如感染性、免疫性及遺傳血管疾病）和未發現發病原因者27例（同時存在多個因素）。參照Fiorelli［8］標準，所有病人依據腦梗死范圍分為大面積梗死病人（梗死面積＞3.0 cm2，并累及2個及2個以上解剖部位大血管主干供血區），中等面積梗死病人（1.6～3.0 cm2，并累及一個解剖部位的小血管供血區）及小面積梗死病人（≤1.5 cm2）3組。本研究符合我院倫理委員會標準，取得研究批準。

1.2 研究方法 所有病人入院后均進行SWI檢查，檢查儀器為西門子3.0 T超導型磁共振掃描儀。SWI上出血灶表現為顯著低信號。

1.3 觀測指標 記錄SWI檢查下不同TOAST分型及梗死面積病人的HT發生率。比較HT組和NHT組病人血清Hcy、TNF-α水平及病人一般臨床資料（吸煙史、高血糖、高血壓、高血脂、房顫史、腦卒中史）。高血糖判斷標準：2次或2次以上FPG≥7.0 mmol/L或者餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。高血脂判斷標準：2次或2次以上血漿TC＞5.17 mmol/L。

抽取清晨空腹外周靜脈血，經離心后取血清，采用循環酶法檢測Hcy水平，試劑盒購自上海紀寧實業有限公司，采用ELISA法檢測TNF-α水平，試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司。

1.4 統計學分析 利用SPSS 17.0軟件對數據進行處理及分析，計數資料以例數（百分比）表示，組間計數資料比較采用卡方檢驗；Hcy及TNF-α水平經正態性驗證均符合正態分布，以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；采用多元Logistic回歸分析HT的危險因素。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HT組和NHT組Hcy及TNF-α水平比較 HT組Hcy及TNF-α水平均顯著高于NHT組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表 1 HT 組和 NHT 組 Hcy 及 TNF-α 水平比較（±s）

表 1 HT 組和 NHT 組 Hcy 及 TNF-α 水平比較（±s）

注：與NHT組比較，*P<0.05

組別 Hcy（μmol/L） TNF-α（ng/mL）NHT 組（n=76） 11.58±3.69 9.59±2.21 HT 組（n=40） 14.36±3.38* 13.02±3.45*

2.2 不同TOAST分型及梗死面積病人的HT發生率比較 不同TOAST分型及梗死面積病人的HT發生率差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 HT組和NHT組一般臨床資料比較 2組病人吸煙史、高血脂及腦卒中史比較，差異無統計學意義（P＞0.05），HT組高血糖、高血壓以及房顫史病人比例均顯著高于NHT組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

2.4 多元Logistic回歸分析HT的危險因素 Logistic回歸分析結果表明，高Hcy水平、高TNF-α水平、梗死面積大是腦梗死發生HT的高危因素，見表4。

表2 不同TOAST分型及梗死面積病人的HT發生率比較（n，%）

表3 HT組和NHT組一般臨床資料比較（n，%）

表4 多元Logistic回歸分析結果

3 討論

HT是缺血性腦卒中較為常見的并發癥，同時也是缺血性腦卒中的自然病理過程，多發生于溶栓（抗凝）治療后，其發生不僅影響了臨床治療效果，還增加了疾病的治療風險，嚴重影響病人的生命安全［9］。因此，篩查HT敏感指標以及危險因素，早期預判老年腦梗死HT的發生，并及時給予有效的預防和治療，對降低HT致殘率及致死率均具有重要意義。

近年來，眾多研究已證實Hcy是心血管疾病的重要危險因素之一。本研究結果發現，HT組病人血清Hcy水平顯著高于NHT組病人，說明Hcy參與了HT的發生，其作用機制可能為Hcy氧化產生大量超氧自由基和過氧化氫，加強機體過氧化反應，進而直接或間接影響凝血功能，導致機體處于高凝狀態［10-11］。急性腦梗死的發生發展與TNF-α水平關系密切，TNF-α持續升高可加重腦組織損傷，其水平可作為評估病情嚴重程度與預后的重要指標。本研究結果表明，與NHT組病人相比，發生HT后病人的TNF-α水平顯著升高，研究結果進一步證實了機體炎癥反應參與了缺血性腦卒中后的腦損傷。

近年來，隨著對心腦血管疾病發病機制研究的不斷深入，目前普遍認為HT的發生與再灌注損傷、閉塞血管再通、金屬蛋白酶家族以及側支循環建立等有關［12-14］。本研究單因素分析結果表明，不同TOAST分型、梗死面積病人的HT發生率比較，差異具有統計學意義，其中TOAST分型中心源性腦梗死和大面積梗死病人發生HT的風險最高；多元Logistic回歸分析表明，高Hcy水平、高TNF-α水平、梗死面積大是HT高危因素。大面積腦梗死多是由頸動脈及大腦中動脈閉塞引起的，大面積梗死會引發嚴重腦水腫，進而壓迫缺血灶周邊小血管，待水腫消退，側支循環開放，但由于長時間缺血缺氧，血管內皮已受損，進而極易引發再灌注損傷，引發出血。

綜上所述，腦梗死病人血清Hcy及TNF-α水平與HT發生關系密切，其水平檢測對腦梗死溶栓治療及預后具有重要意義，血清高Hcy及TNF-α水平、梗死面積大是HT的高危因素，針對此類病人在治療過程中，應注意上述高危因素，并早期監控是否出現HT，給予及早治療，以提高治療效果，改善預后。