難治性支原體肺炎早期識別高危因素分析

李源斌，周榮

（南方醫科大學附屬小欖醫院，廣東 中山 528415）

0 引言

支原體肺炎已成為兒童社區獲得性肺炎最常見的類型之一，大部分病情輕，但少數患兒即使早期應用大環內酯類抗生素正規治療后，病情仍加重，主要表現為持續高熱、肺不張、肺實變等，甚至出現肺外的并發癥，此類支原體肺炎稱難治性支原體肺炎[1]，也有國內外學者稱之為重癥支原體肺炎[2]，其并發癥包括壞死性肺炎、支氣管擴張、閉塞性細支氣管炎等，危及生命[3]，因此對其早期識別和治療可減少并發癥，改善疾病預后，故本文回顧我院住院的難治性支原體肺炎患兒臨床特點，總結其早期識別的相關高危因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2015年6月至2019年12月在南方醫科大學附屬小欖醫院住院的支原體肺炎患兒，其中難治性支原體肺炎30例（難治組）和普通支原體肺炎45例（普通組）。難治性支原體肺炎入選標準：①1月至14歲；②大環內酯類抗生素正規治療1周，仍持續高熱，咳嗽；③血支原體特異性IgM≥1:160，影像學大葉性肺炎、胸腔積液及肺不張等改變。普通組入選標準：支原體肺炎病例中除去難治性支原體肺炎病例后，其余病例為普通組。排除標準：①有免疫缺陷病；②合并其他微生物感染；③資料不完整。

1.2 方法。回顧分析兩組患兒資料，包括性別、年齡、入院前發熱時間、血CRP、血常規、ESR、LDH、D-二聚體、胸部影像學結果。

1.3 統計學分析。應用SPSS 19.0軟件,性別、影像學為計數資料，以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。年齡、入院前發熱時間、外周血WBC、CRP、ESR、LDH、D-二聚體為計量資料，數據呈偏態分布，以中位數(第25百分位數-第75百分位數)表示；兩組間比較采用非參數秩和檢驗；先對各項評價指標進行單因素分析,對于有統計學意義的指標行多因素Logistic回歸分析,P＜0.05為差異有統計學意義,P＜0.01為差異有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況。確診為支原體肺炎患兒經排除標準后入選共75例，其中難治組30例，包括男16例，女14例；其余普通組45例，男22例，女23例；組間差異無統計學意義（P＞0.05）。難治組年齡較普通組稍大，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）。入院前發熱時間，難治組較普通組長，差異有顯著統計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者一般情況

2.2 實驗室檢查結果。①難治組跟普通組相比，難治組 CRP明顯升高、ESR明顯增快、D-二聚體明顯升高，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）；②難治組血LDH較普通組升高，差異有統計學意義（P＜0.05）③難治組對比普通組：血白細胞指標，組間差異無統計學意義（P=0.32），見表2。

表2 兩組患兒單因素分析結果

2.3 胸部影像學。難治組影像學以大片病灶為主，普通組以支氣管肺炎改變為主，難治組出現大葉性肺炎的28例，發生率(93.3%)，普通組出現大葉性肺炎僅7例，發生率(15.6%)，組間差異有顯著統計學意義（P＜0.01）

2.4 多因素Logistic回歸分析。選擇經單因素分析有統計學意義的年齡、入院前發熱時間、CRP、ESR、LDH、D-二聚體、影像學大葉性肺炎改變等指標，行多因素Logistic回歸分析提示年齡、入院前發熱時間、CRP、ESR、LDH、D-二聚體、影像學大葉性肺炎改變為難治性支原體肺炎發病的獨立危險因素，見表3。

表3 多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

近年來難治性支原體肺炎發病率明顯升高，部分患兒出現嚴重并發癥，影響健康，故早期識別尤為重要，目前多數學者認為難治性支原體肺炎發病機制：①肺炎支原體對氣道上皮細胞直接毒性作用[4]；②產生社區獲得性呼吸窘迫綜合征毒素[5]；③激發機體產生炎癥風暴引起免疫損傷[6]。本研究發現難治組的發病年齡比普通組大，可能跟年長兒的免疫功能較年幼兒完善，更容易出現強烈的免疫應答有關[7]。強烈的免疫應答表現在影像學上常為大片高密度病變影，肺不張、胸腔積液[8]，本研究提示難治組出現大葉性肺炎的發生率（93.3%）明顯高于普通組（15.6%）。強烈免疫應答使體內產生大量致熱源，作用于體溫調節中樞，引起長時間發熱，本研究證實難治組入院前發熱時間較普通組長。Logistic回歸分析提示年齡、入院前發熱時間、影像學大葉性肺炎改變是難治性支原體肺炎發病的獨立危險因素。

C反應蛋白是一種由肝臟合成的急性、非特異性的炎癥標志物，在機體出現急性損傷或炎性反應時其水平急劇升高，不易受年齡、性別等因素的影響，對判斷病情的輕重具有一定提示作用[9]。本研究提示難治組CRP明顯高于普通組，提示難治性支原體肺炎疾病相關炎性反應較為強烈。

D-二聚體是機體高凝和纖溶狀態的靈敏指標[10]，D-二聚體升高表明存在高凝狀態和血管內皮功能障礙。朱晨曦等[11]發現支原體肺炎組較其他肺炎組更易出現凝血機制異常出現高凝狀態,甚至形成血栓的可能。本研究提示難治組血D-二聚體較普通組明顯升高，多因素Logistic 回歸分析證實血D-二聚體明顯升高是難治性支原體肺炎發病的危險因素。

綜上所述，在支原體肺炎患兒中，當年齡偏大、入院前發熱時間長、CRP升高、ESR增快、LDH升高、D-二聚體升高及影像學出現大葉性肺炎改變時警惕出現難治性支原體肺炎的可能。