1例伴呼吸衰竭抗AMPA2受體抗體腦炎及文獻復習

薛碩 ，周婧彧 ，鞠衛萍

（1.濰坊醫學院，山東 濰坊 261053；2.濰坊醫學院附屬威海市中心醫院 風濕免疫科，山東 威海 264400；3.濰坊醫學院附屬威海市中心醫院 神經內科，山東 威海 264400）

1 臨床資料

患者，女，72歲，既往體健，因“睡眠困難20余天，記憶力減退3天”于2019年9月28日入院。患者于20余天前無明顯誘因出現睡眠困難，偶感頭部昏沉感，無其他不適，曾于當地醫院精神科就診，行腦功能檢查：大腦整體功能下降；Glu功率下降；腦內興奮抑制功能平衡紊亂；右側頂區、左側顳區功能正常，給予“米那普侖1片poqn、扎來普隆分散片1片poqn、健腦安神膠囊10粒pobid”等處理，患者睡眠困難稍改善。但3天前家屬發現病人記憶力減退，反應稍遲緩，肢體活動正常。入院時查體：神志清，精神不振，語言流利，智能稍減退，MMSE評分14分，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性，頸軟。

輔助檢查：顱腦MRI平掃+MRA+SWI:右側島葉及左側基底DWI異常信號，右側顳葉小軟化灶。顱腦MRI增強上述病灶未見明顯強化（見圖1）。顱腦MRS未見異常。心電圖：竇性心律；完全性右束支傳導阻滯。胸部CT：考慮支氣管炎。主動脈及冠脈鈣化。左側腋窩見增大淋巴結影。肝、脾多發鈣化灶。TCD未見明顯異常。乳腺彩超示左乳腺實性結節--BI-RADS4c類。腋窩淋巴結彩超示左側腋窩腫大淋巴結，結構異常，右側腋窩多發淋巴結，結構正常。頸部血管超聲：雙側頸動脈多發斑塊形成。血清自免腦相關抗體：谷氨酸受體（AMPA2型）抗體IgG1:30（陽性）（見圖2）。腦脊液自免腦相關抗體：谷氨酸受體（AMPA2型）抗體IgG陰性。腦脊液常規示白細胞計數0.09×109/L；腦脊液生化正常，未查到隱球菌。抗線粒體抗體陰性，抗核抗體斑點型1:160。ANA譜15項：U1-snRNP弱陽性，抗SS-A抗體+。甲功5項：甲狀腺過氧化物酶抗體90.1 IU/mL，甲狀腺球蛋白抗體685 IU/mL，游離甲狀腺素8.79 pmol/L，游離三碘甲腺原氨酸1.65 pmol/L，免疫補體六項：免疫球蛋白G23.34 g/L，免疫球蛋白IgE167 IU/mL；關節兩項、抗中性粒細胞漿抗體ANCA未見異常。總膽固醇5.43 mmol/L，低密脂膽固醇3.44 mmol/L；超敏C-反應蛋白5.8 mg/L；尿常規：尿白細胞25，尿蛋白+-0.1，白細胞計數87.3/uL，上皮細胞計數15.4/uL；大便常規、感染性疾病篩查、血糖、肝功、腎功、血沉未見異常，痰培養未查到明確病原菌。初步診斷為抗AMPA2受體抗體型腦炎，給予改善腦代謝、阿昔洛韋抗病毒（0.75 gq 8h）、免疫球蛋白、甲潑尼龍琥珀酸鈉（起始量500 mg qd）降階梯式沖擊治療及其他對癥處理。

患者于10月5日無故出現意識障礙，昏睡狀態，喉內有痰，呼吸間停，血氧飽和度（SaO2）85%左右，氧分壓（PaO2）55 mmHg，刺痛可見四肢活動，查體不配合。給予充分吸痰，尼可剎米及洛貝林改善呼吸等治療，輔以高流量吸氧，SaO2升至95%，于10月6日患者意識逐漸清醒，答話準確。查體雙眼向上、下注視見旋轉眼震。雙側巴賓斯基征（±）。10月7日患者心電圖提示心房纖顫伴快速心室率T波異常，給予去乙酰毛花苷、美托洛爾、胺碘酮等處理心率轉復竇性，但于當日夜間再次出現呼吸衰竭，SaO2下降至80%，PaO248 mmHg，口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，可聞及干啰音，給予氣管插管后轉重癥醫學科繼續治療。10月9日夜間患者陣發性房顫發作，心率139-150次/分，脈搏106-113次/分，給予胺碘酮處理后逐漸恢復竇性心律，維持72次/分左右。后期患者病情逐漸好轉，恢復自主呼吸，因患者呼吸機支持條件不高，給予間斷脫機，經皮血氧飽和度96%以上，復查肺部CT：雙肺散在斑片狀高密度影較前明顯減少，雙側胸膜腔積液較前減少。患者神志轉清，可回答簡單問話，智能減退，MMSE評分14分，四肢肌力大致正常，病理征陰性。

圖1 顱腦MRI增強（A）與顱腦MRI平掃（B）相比較

2 討論

圖2 血清抗AMPA2受體抗體陽性

自身免疫性腦炎是一種中樞神經系統炎性疾病，是機體抗神經元抗原成分的異常反應所致的。其分型多種多樣，按抗體類型可分為3種主要類型：抗N-甲基天冬氨酸受體（NMDAR）腦炎、邊緣性腦炎、其他自身免疫性腦炎綜合征[1]。其中AMPAR型腦炎屬于邊緣性腦炎的一類少見分型，又可分為AMPA1型和AMPA2型。

AMPA受體是一種興奮性遞質受體，在中樞神經系統廣泛存在，但主要位于在海馬、島葉等[2]。抗AMPAR型腦炎是一種少見的自身免疫抗體介導的邊緣性腦炎[3]，發現較遲（于2009年首次報道），大多見于中年女性，總體發病率較低[4]，約70%病例伴隨肺癌、乳腺癌和胸腺癌等惡性腫瘤，且約半數患者同時患有自身免疫疾病或表現為自身免疫抗體陽性[5]。

臨床表現方面，抗AMPA2型腦炎典型發作形式可有記憶力減退、意識狀態發生改變、精神行為異常異常及癲癇發作等邊緣性腦炎表現[6]。本例患者因記憶力減退，反應遲鈍入院，后期逐漸出現意識障礙、由持續嗜睡轉為昏迷狀態，以上表現符合抗AMPA2型腦炎典型表現。但與往常報道病例不同的是，該患者癥狀泛化，同時合并心律失常及不能完全用肺部感染來解釋的呼吸衰竭。抗AMPAR抗體可通過一系列反應導致血腦屏障的損害，進而引起顱內壓增高，直接或間接的影響邊緣系統，最終導致神經體液機制失衡，心臟功能受損[7]；患者呼吸衰竭，這與李京紅等學者報道不符[8]，推測可能與自身免疫性腦炎所致自主神經功能紊亂有關，但目前國內外對于抗AMPA2型腦炎認知畢竟有限，具體原因暫不確切，依賴于將來更多研究。

對于抗AMPA2型腦炎目前診治方案尚不確切，但盡早啟動免疫治療已被大多數專家認可，對于AE患者而言，早期免疫治療可作為AE的一線救治方案。IraniSR等[9]曾以發病后120天改良Rankin量表評分降低程度為標準進行實驗得出結論：相較于未醫治或發病40 d以后才開始醫治的病人，在發病40 d以內啟動免疫診治方案的患者恢復情況更佳.一線診療包括糖皮質激素，免疫球蛋白（IVIG）和血漿置換和免疫吸附等，四種方式各有利弊，但臨床最常用的還是應用糖皮質激素和IVIG。若對一線方案不敏感，可換用環磷酰胺、利托昔單抗等免疫抑制劑作為二線方案，或者與一線治療聯合應用[10]。但無論何種方法，早期足量的啟動免疫治療，盡早恢復神經功能，有望更好的臨床轉歸。

除外激素治療，合適時機下行手術治療對自身免疫性腦炎患者而言也可一試，因本病與腫瘤二者關系緊密，抗AMPAR多伴有乳腺癌、肺癌和惡性胸腺瘤等系統性腫瘤，所以盡可能的做到早篩查、早處理，或能有助于患者預后，DalmauJ等[11]學者回顧性分析了100例AE患者，發現大部分患者切除腫瘤后，不但可縮短病程，而且對患者總體預后發揮積極作用，甚至減少復發。

抗AMPA2型腦炎病情危重，臨床癥狀泛化，臨床一旦發現患者有新發認知功能減退、意識障礙、精神行為異常、癲癇發作等表現，應高度重視是否有自身免疫性腦炎可能，及早行血清和腦脊液相關腦炎抗體檢查；一旦確診，盡早行免疫治療，同時加強對腫瘤的篩查和處理，預防各種并發癥的發生，改善預后。