案例討論教學法在留學生《臨床腫瘤學》實踐教學中的應用研究

雷程 ，艾小葉 ，趙兵 *（通訊作者）

（1.新疆醫科大學第三臨床醫學院/附屬腫瘤醫院 胃腸外科，新疆 烏魯木齊 830011；2.新疆醫科大學第三臨床醫學院/附屬腫瘤醫院 日間病房一病區，新疆 烏魯木齊 830011）

0 引言

隨著我國惡性腫瘤發病率的逐年增高，使其已經成為我國居民死亡的首位原因，惡性腫瘤的有效防治也成為當下醫學界面臨的時代難題，加速優秀腫瘤學?？迫瞬诺呐囵B成為醫學教學迫切需要解決的問題[1]。隨著新疆絲綢之路經濟帶醫療服務中心的不斷建設，周邊國家來新疆醫科大學留學的學生人數逐年增多。新疆醫科大學第三臨床醫學院（附屬腫瘤醫院）自2009年起在新疆醫科大學留學生中開展《臨床腫瘤學》這一課程的教學，旨在增強留學生對腫瘤性疾病的認識，樹立綜合治療的理念。與中國學生相比，留學生因為語言溝通障礙，教學困難主要體現在實踐教學中，學生無法與患者進行溝通，降低了實踐教學的效果。因此，在2014年級臨床醫學留學生《臨床腫瘤學》實踐教學中，我們采用了病案討論式教學方法，通過分析討論具體的病例，極大調動了留學生學習《臨床腫瘤學》課程的興趣，做到了理論聯系實際，受到了學生的好評，同時也使帶教教師積累了一定的教學經驗并能借鑒到留學生其他臨床課程的教學中。

1 病例討論教學的實施

1.1 案例的篩選。因為《臨床腫瘤學》教學時數少，理論課的講授以基本概念為主，因此在病案選擇時，首先，要求教師選擇的案例必須典型，使學生能夠舉一反三，并能夠涵蓋所有理論課的知識點，尤其應該將目前國際上通行的MDT（multidisciplinary treatment）診療模式在案例中體現出來，提高學生的臨床思維能力；其次，病史提供雖然要求簡潔，但要能夠反映出該疾病的主要特點，防止學生在確定診斷時天馬行空，沒有頭緒，影響了教學的效果。

1.2 學生分組。依據授課班級的人數，將學生每10人分為一組，每兩組討論一份病例。討論前需要向學生交待教學的內容和目的，要求每位組員都要積極參加討論，討論結束后，每組安排2名學生作為主要發言，其余學生可以補充。

1.3 教師提問。給出具體案例后，教師提問，內容包括：①該患者的初步診斷是什么；②依據初步診斷需要進一步完善哪些檢查；③該疾病的診斷依據，還需要和哪些疾病鑒別；④該疾病該如何治療，并提出具體的治療依據；⑤治療可能給患者帶來哪些不良反應？該如何處理？依據留學生英文好的特點，可以提問目前國際上對該疾病的診治有哪些最新的進展，以提高學生自主學習的積極性。

1.4 學生討論。學生由抽簽決定本組需要討論的具體病例，教師給出40分鐘的時間，由學生按照教師提出的問題自由討論，教師需要觀察，防止個別學生學習被動，思想開小差，鼓勵每個學生都應該參與到討論中。

1.5 教師總結。針對學生討論的內容教師逐一進行點評，點評的過程中不應急于評定對與錯，而應該引導學生建立起正確的臨床思維模式，抓住疾病診斷的重點環節，加深學生的印象。舉一案例，患者男性，75歲，2014年6月8日以“間斷上腹痛12年，加重2周，嘔血、黑便8小時”為主訴入院。12年前患者餐后出現間斷上腹部燒灼樣疼痛，持續約半小時可自行緩解，患者未行檢查治療。兩周前患者腹部疼痛癥狀加重，伴食欲減退，自行口服“胃藥”治療（具體不詳），效果欠佳。八小時前，患者突發上腹部飽脹不適，伴頭暈、心慌、惡心并嘔吐出咖啡色胃內容物量約150 mL，解柏油樣便一次，量約500 g。近一年來體重下降8 kg。既往有吸煙史36年，每日約20支。入院查體：T：37.8℃，P：108次/分，R：22次/分，Bp：90/70 mmHg，神志清，精神欠佳，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結未及腫大，鞏膜無黃染，心肺未見異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹部劍突下壓痛（+），無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及腫大，腹水征（-），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫，肛門指診未及異常。入院后進一步完善檢查，Hb：82 g/L，大便隱血強陽性。腫瘤相關抗原：CEA：8.3 μg/l，CA19-9：40.2 ku/l。CT：胃竇前壁局部明顯增厚，明顯強化，外緣毛糙，胃周可見多發小淋巴結，最大者0.7cm，余胸腹盆腔臟器未見異常。胃鏡：進鏡至胃竇大彎側可見一潰瘍生長，上覆污苔，質地脆，觸之易出血，取活檢4塊送檢。胃鏡活檢病理學診斷：（胃竇）低分化腺癌。通過案例引導學生針對病史及陽性體征展開討論，回憶并串聯起既往所學知識。討論過程中教師可通過針對性提問避免學生偏離或者遺漏學習重點。在學生充分討論之后，教師再提供入院后的檢查結果，組織學生對該疾病的診斷和治療進行全面總結歸納，最終達到預期的教學目的和效果。

2 教學效果的評估

設計相關問卷調查表，了解學生對課程的滿意度，并對相關問卷調查表的信度和效度評價，Cronbach’s α=0.9218，KMO α=0.9735，共發放問卷表113份，回收問卷表113份，見表1。

表1 留學生對病案討論法的評價

對相應的問卷調查表進行總結分析，學生普遍認為在見習課采用案例討論法能夠培養學生的創新思維，激發學習興趣，提高臨床思維和實踐能力，并且對疾病的整體認識有有所增強，學生間的團隊合作精神也有了一定的提高。

3 討論與分析

隨著惡性腫瘤發病率的逐年增加，《臨床腫瘤學》教學在臨床醫學生中顯得尤為重要[2]。與中國學生相比，留學生思維活躍，課堂氣氛較為活躍，同時外語基礎好，對外文文獻檢索的能力強，對診治最新進展的掌握程度高。然而在見習教學中因與中國患者語言溝通存在障礙，無法達到理想的實踐教學的效果。病案討論式教學方法，采用以案例為主導的教學，既避免了學生與患者直接溝通時的語言障礙，又達到了理論聯系實際的目的。

3.1 提高學生自主學習能力?！杜R床腫瘤學》以講解腫瘤學的基本概念，診斷及治療方法等為主。因課時數少，不講解具體疾病，而見習課學習的是具體的病例，鼓勵學生自己思考，解決實際問題，變被動學習為主動學習，使其成為見習教學的主導，充分調動學生學習《臨床腫瘤學》的興趣。留學生在討論案例時除掌握《臨床腫瘤學》理論知識外，還應對具體的疾病有全面的認識，學生課前自學腫瘤科常見惡性腫瘤的相關理論知識，在見習課時，留學生可以針對臨床實際案例進行充分的討論，增強對病人臨床表現的提煉能力，做到對要點善總結不遺漏，在加強理論知識的消化和吸收的同時，也提高了留學生自主學習《臨床腫瘤學》的興趣和能力。

3.2 將腫瘤多學科綜合治療和精準醫學的理念貫穿于整個實踐教學當中。目前腫瘤的治療提倡的是多學科綜合治療和精準治療，然而，目前臨床腫瘤學教學的現狀是各專科醫生過分強調本?？圃谥委熤械闹匾饔?，而忽略了多種治療手段的綜合運用。而案例選擇的典型性剛好彌補了理論課的不足，以典型案例為主線，學生集中進行討論分析，將多學科綜合診治的觀念引入實踐教學，培養學生的臨床思維能力[3]。例如既往直腸癌的診斷和治療，外科醫師只講手術治療，內科醫師只講化學治療，放療科醫師只講放射治療，學生的臨床思維體系不完整，沒有多學科思維診治的概念，在病案討論法討論中，由理論課主講教師主持，留學生作為參與的主導，但同時邀請胃腸外科、消化內科、放療科、影像科、病理科等專業教師參與學生的討論。首先，由留學生代表介紹病例；然后由教師引導學生對該病例的診斷和治療進行充分的討論，主要包括：患者可能的病因？考慮的診斷是什么？診斷的依據，還有哪些需要完善的檢查？明確診斷后該如何進行治療？期間，可邀請影像診斷醫師進行現場讀片，結合病歷，重點介紹直腸癌CT及MRI檢查的影像學特點；病理科醫生介紹患者的常規病理診斷，復習病理切片，尤其在提倡精準醫學的時代，注重對患者分子病理結果的解讀，為后續患者依據驅動基因檢測結果的精準治療奠定基礎；胃腸外科醫師進行直腸癌手術指征及手術相關問題的講解；放療科醫師重點介紹直腸癌放療指征和靶區的勾畫；最后，由消化內科醫師依據目前直腸癌全程管理的理念，對病例進行歸納總結，形成綜合性治療方案。通過對直腸癌病案討論教學，使留學生掌握直腸癌患者可以通過多學科綜合治療手段，獲得長期的生存獲益。

3.3 將醫學人文情懷的熏陶滲透于留學生專業教育之中。對惡性腫瘤患者的人文關愛也是治療的重要環節。但傳統的學生被動接受學習的模式，并不能真正滿足新型醫學模式下注重人文素養和職業素質培養的要求，在很大程度上降低了留學生《臨床腫瘤學》的教學效果和意義[4]。因此，有必要在留學生《臨床腫瘤學》見習課中引入臨床典型案例，這是對單一理論教學不足的有益補充，鼓勵學生獨立思考并解決臨床實際問題，通過具體的病例，尤其是多學科綜合治療的病例，使學生充分認識惡性腫瘤病人治療的復雜性和長期性，加強學生對患者的同情和關愛意識，從而提升留學生的醫學職業素質及人文素養。

3.4 教學相長，提升教師的教學能力。在留學生《臨床腫瘤學》病案討論式教學中，學生充分應用所學到的理論知識，分析具體的病案，提出診斷和治療的意見，從而成為了教學的主導。教師則要掌握教學內容的“全局”，正確引導學生展開討論，避免討論的盲目性的同時不遺漏教學過程中的關鍵知識點，最終達到解決臨床案例所提出的具體問題的目的[5]。

病案討論式教學法在臨床醫學專業留學生《臨床腫瘤學》實踐教學中的應用，激發了留學生學習《臨床腫瘤學》的興趣，提升留學生在醫學實踐中應用腫瘤學的知識解決臨床實際問題的能力，將醫學人文情懷的熏陶滲透于留學生專業教育之中，注重學生腫瘤多學科治療理念的培植。同時，也拓寬了教師的知識體系，從全局出發展開教學實踐活動，進一步提升自己的教學能力。