氣陰兩虛型原發性腎病綜合癥的中西醫結合證治臨床療效分析

薛 松，陳高建

（淮安市淮陰醫院，江蘇 淮安 223300）

原發性腎病綜合癥是腎小球疾病中的一組臨床綜合征，臨床上需排除繼發疾病，其病因不明，其臨床表現多以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高脂血癥為主。目前臨床治療多以糖皮質激素、細胞毒類藥物、免疫抑制劑等藥物為主，西醫藥物選擇多依賴腎活檢病理，不同的病理類型，藥物選擇各有不同，但糖皮質激素多為一線藥物選擇，本病病情易反復，西醫治療周期長，藥物需要長期服用，長期使用糖皮質激素容易誘發繼發感染、消化道潰瘍、股骨頭壞死、心腦血管及神經系統病變等毒副作用。2015年1月～2019年10月期間，臨床統計中醫藥聯合強的松或甲潑尼龍治療氣陰兩虛型原發性腎病綜合癥19例，取得良好的療效，現將具體情況匯報如下：

1 對象與方法

1.1 對象與分組

統計數據來源于淮陰醫院2015年1月～2019年10月在我院住院期間確診原發性腎病綜合癥，中醫辨證屬氣陰兩虛證患者共38例，患者年齡20-78(平均46.20±16.14)歲，男19例，女19例；將38例患者隨機分為中醫組(19例)與西醫組(19例)，兩組患者一般資料經統計學分析，P＞0.05.有可比性，臨床統計數據治療周期8周。

1.2 治療方法

1.2.1 納入標準

西醫診斷標準來源《腎臟病學》[1]：①大量蛋白尿（≥3.5 g/d，或者3.5 g/1.73m2*24h)、②低白蛋白血癥(≤30g/l)、③水腫、高脂血癥，其中①、②為必備條件，并排除繼發性腎病綜合，如：糖尿病腎病、系統性紅斑狼瘡、乙肝相關性腎炎、腎淀粉樣變、藥物、感染等誘發的腎病綜合征；

中醫診斷標準參考：中華中醫藥學會腎病分會2006年制定的原發性腎病綜合征的辨證分型標準[2]中氣陰兩虛證。

主癥：神疲乏力、面浮肢腫、手足心熱、咽燥口干。

次癥：少氣懶言、腰酸身重、或自汗、易感冒；心煩少寐、便結、尿短赤。舌：舌嫩或胖，偏紅，少苔。脈：虛、細、或偏數。

1.2.2 治療方法

西醫組：肝功能正常予以強的松，起始劑量為1 mg·kg-1·d－1，肝功能異常予以甲潑尼龍，起始劑量為0.8 mg·kg-1·d－1，晨起八點左右空腹頓服，共服用8～12周；之后每1～2周減5 mg（強的松），或4 mg（甲潑尼龍），維持性口服。治療期間服用碳酸鈣600 mg/d，預防鈣流失，雷貝拉唑40 mg/d，預防胃潰瘍發生。

中西結合組：給予強的松或者甲潑尼龍聯合參芪地黃湯加減：黃芪、黨參、山藥、熟地、山萸肉、丹皮、茯苓為主方，臨床依據中醫辨證選用杜仲、淫羊藿、枸杞、菟絲子、黃精、川芎、玉米須、車前子、當歸、丹參、桃仁、紅花、水蛭、地龍、蒼術、白術、金櫻子、芡實、薏苡仁等加減。

兩組基礎治療相同：低鹽低脂限量優質蛋白飲食（1g/kg/d左右），聯合使用纈沙坦（低血壓停用）、百令膠囊輔助減少蛋白尿，水腫患者予以口服呋塞米、螺內酯利尿劑消腫；高血脂予以辛伐他汀口服降脂；雙密達莫25 mg tid口服改善高凝狀態；若合并藥源性類固醇性糖尿病則用降糖藥或胰島素。

1.3 療效評估

觀察記錄兩組第0、4、8周患者24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白及治療前后血常規、甘油三酯、膽固醇并統計分析臨床出現的不良反應。每4周左右，復查心電圖、血常規、尿常規、24h尿蛋白定量、肝腎功能、胸片等，如出現腎功能惡化、重癥肺部感染、嚴重心血管疾病、消化道潰瘍、股骨頭壞死等，則中斷治療，并統計分析兩組不良反應。

1.4 統計學方法

統計分析采用SPSS 22.0軟件進行分析，對第0、4、8周，中西醫結合組和西醫組各次隨訪的24 h尿蛋白定量和血漿白蛋白、治療前后血常規、甘油三酯、膽固醇等數據進行統計分析，若數據服從正態分布資料用t檢驗分析，非正態分布資料選用秩和檢驗，基數資料采用卡方檢驗，以P＜0.05差異有統計學意義。

2 結 果

（1）比較治療前及治療后第4，8周24h尿蛋白定量、血漿白蛋白，中西醫組及西醫組差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 比較治療前及治療后第4，8周24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白（±s）

表1 比較治療前及治療后第4，8周24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白（±s）

注：組間比較，#P＜0.05；組內比較，*P＜0.05。

組別 24h尿蛋白定量 24 h血漿白蛋白中醫組治療前 9.23±3.57 22.38±3.31 4周±2天 3.02±2.51* 29.66±8.13*8周±2天 1.29±1.85#* 38.14±5.27#*西醫組治療前 8.60±3.71 23.07±3.70 4周±2天 3.99±3.24* 26.76±5.84*8周±2天 2.61±2.45#* 35.45±5.09#*

（2）比較治療后白細胞、甘油三酯、膽固醇，中西醫組及西醫組差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 比較治療后白細胞、甘油三酯、膽固醇比較（±s）

表2 比較治療后白細胞、甘油三酯、膽固醇比較（±s）

注：初始數據組間比較，*P＞0.05,有可比性，治療后組間比較，#P＜0.05；

組別 白細胞 甘油三酯 總膽固醇中醫組 治療前 5.58±1.08*2.68±0.89*7.46±1.75*治療后 7.48±2.05# 1.19±0.51# 7.46±1.75西醫組 治療前 5.36±1.22 2.87±0.99 7.56±1.95治療后 11.34±2.69 1.71±0.35 6.15±1.19

（3）不良反應記錄

共有臨床不良反應6例，5例來自西醫組，死亡1例，1例來自中西醫組可能與藥物有關。見表3.中西結合醫組嚴重不良事件1例。

表3 西醫組不良反應描述

3 討 論

傳統中醫學中并沒有“原發性腎病綜合征”病名記載，因臨床表現多出現水腫等癥狀，該病多記載于傳統中醫學“水腫病”范疇。早在《靈樞·水脹》中就有詳細的記載，如“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也”。傳統中醫學多認為本病與“脾、肺、腎”三臟相關，本病病因多由于先天稟賦缺乏、勞傷久病，風邪襲表，外感水濕，瘡毒內侵等，引起肺失通調，脾失轉輸，腎失開闔，三焦氣化不利。現代中醫學因西醫腎活檢開展，針對不同病理類型的臨床表現，又有更詳細的辨證分型，但中醫辨證論治是其根本，中醫辨證論治是以整體觀，強調個體之間存在差異，根據個體差異，靈活加減辨證用藥，目前國內外治療本病多以糖皮質激素或者免疫抑制劑治療為主，本病治療周期長，療效緩慢，臨床治療過程中容易出現較多藥物副作用，臨床治療中常出現：股骨頭壞死、肺部感染、消化道潰瘍、肝損害、滿月臉、水牛背、痤瘡、神經系統、心血管系統等副作用，如何能在既提高患者療效又能減少藥物副作用，是當下廣大腎病醫師肩負的重任，過去3年中我科采用中醫辨證論治診聯合糖皮質激素診治氣陰兩虛型原發性腎病綜合癥19例取得良好效果，中西醫組治療中以參芪地黃湯為主方，參芪地黃湯出自《沈氏尊生書》為六味地黃湯去澤瀉加人參、黃芪、姜、棗而成，功效為益氣養陰、健脾補腎。方中黨參、黃芪為君藥，健脾益氣。山茱萸、生地共為臣藥，助君藥補腎養陰。山藥、茯苓共為佐藥。輔佐君藥以健脾補氣。諸藥合作，共奏益氣養陰、健脾補腎之功，相關藥理研究表明[3],參芪地黃湯可調節免疫機制，李麗英等[4]研究黃芪當歸合劑能促進白蛋白基因轉錄活性，用單味黃芪或黃芪的三個單組分治療的各組大鼠白蛋白基因轉錄活性及Mr-NA表達水平與腎病組比無顯著差異，但血漿白蛋白水平有顯著差異；本次對照觀察中，結合以上數據可見中西結合組蛋白尿減少更明顯，并且藥物副作用更少。相對而言，西藥的嚴重不良事件出現較多。西醫組發生5例嚴重不良事件其中一例死亡，患者出現股骨頭壞死是激素副作用之一，與鈣離子的大量流失有關；肝功能損害可能與甲潑尼龍藥物副作用有關，重癥肺部感染與長期服用激素導致免疫力低下，誘發繼發感染有關，臨床數據分析中西醫組白細胞上升更明顯；鏡面舌考慮與糖皮質激素耗傷陰液有關，2組中均出現肝功能損害，考慮與強的松肝損害有關，改用甲潑尼龍后患者肝功能恢復正常。通過以上數據表明，中醫辨證論治聯合糖皮質激素應用于臨床療效更明顯，糖皮質激素副作用更少。我國基層醫院腎活檢技術開展較少，我院就診的患者多為基層普通老百姓，財力、物力條件有限，傳統中醫藥在減少應用存在很大優勢，部分患者還在門診繼續隨診治療中，中醫辨證論治的長期效果，還有待更多臨床數據統計及實驗室相關數據來進一步驗證，值得廣大臨床腎病醫師去總結發掘。