原發性高血壓合并腦卒中病人中醫證型特點分析

馮閃閃，孫朝軍，石學敏

原發性高血壓不僅是慢性心腦血管疾病，也是腦卒中的獨立危險因素，同時伴有心、腦、腎等器官功能性或器質性損害，由于社會經濟發展和生活水平及生活方式改變，高血壓患病率持續上升，導致心腦血管疾病發病率也不斷增加，給社會及家庭帶來沉重的疾病和經濟負擔。據2017年《柳葉刀》發表的有關我國高血壓管理現狀結果可知，我國高血壓發病率、知曉率、治療率、控制率分別為37.2%、36.0%、22.9%、5.7%[1]，提示目前我國高血壓管理成效和控制率較低下。目前除治療方式單一，對高血壓認識也局限，中醫藥調控血壓具有潛力和優勢，中醫藥對高血壓的認識不斷深入，高血壓病屬于中醫“眩暈”“頭痛”“中風”等范疇，但從關系上看，中醫不同病證表現是西醫高血壓病的不同方面，因此，中醫對本病認識較分散。本研究通過對原發性高血壓合并腦卒中病人中醫證型及其與高血壓發病的相關因素進行分析，以期為高血壓病的中醫辨證及臨床研究提供相關依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月—2018年10月天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸部及針灸特需住院病人304例，其中男188例，女116例；年齡36～80(64.84±9.85)歲。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 高血壓診斷標準參照國家衛生部制定的《高血壓防治指南(2010版)》[2]；腦卒中診斷標準參照2007年人民衛生出版社出版的《中國腦血管病防治指南》[3]。

1.2.2 中醫辨證標準 參照國家食品藥品監督管理總局頒布的2002版《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]及2017版《中醫病證診斷療效標準》[5](中華人民共和國中醫藥行業標準)進行辨證，分為肝陽上亢型、痰濕壅盛型、氣虛血瘀型、肝腎陰虛型。

1.2.3 納入標準 符合上述診斷標準的高血壓合并腦卒中病人；年齡35～80歲；病歷資料完善者。

1.2.4 排除標準 年齡<35歲或>80歲；繼發性高血壓病人；合并嚴重心臟病、重度心功能不全、嚴重心律失常等；合并嚴重肝腎疾病、血液系統疾病、精神疾病、免疫疾病、惡性腫瘤；合并癲癇等其他神經系統疾病；妊娠及哺乳期；病歷資料不全者。

1.3 研究方法 采用臨床病例調查方法進行回顧性分析。按照納入與排除標準對住院病歷資料進行篩查并整理，填寫病例調查表，表格內容包括姓名、登記號、性別、年齡、高血壓病程、疾病診斷、既往病史、個人史、入院時血壓、中醫證候分型、相關指標等。

2 結 果

2.1 高血壓合并腦卒中各中醫證型分布及一般資料比較 304例病人各中醫證型分布情況為：肝腎陰虛型最多為173例(56.9%)，肝腎陰虛型、氣虛血瘀型與其他各型比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。其中男188例(61.8%)，女116例(38.2%)，均以肝腎陰虛型所占比例最大，但性別分布各中醫證型組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。氣虛血瘀型年齡最大，氣虛血瘀型和肝腎陰虛型年齡均高于痰濕壅盛型和肝陽上亢型，差異有統計學意義(P<0.01)，其中各年齡段分布差異有統計學意義(P<0.05)，35～50歲證型分布為肝腎陰虛型>肝陽上亢型>氣虛血瘀型>痰濕壅盛型，51～70歲證型分布為肝腎陰虛型>氣虛血瘀型>肝陽上亢型>痰濕壅盛型，71～80歲證型分布為肝腎陰虛型>氣虛血瘀型>肝陽上亢型>痰濕壅盛型。各中醫證型病程比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 高血壓合并腦卒中病人中醫證型分布及一般資料比較 (n=304)

2.2 各中醫證型高血壓分級比較 各級均以肝腎陰虛型所占比例最大，各中醫證型高血壓分級比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 各中醫證型高血壓分級比較 單位：例(%)

2.3 各中醫證型危險因素比較 高血壓合并腦卒中病人各中醫證型吸煙、飲酒、高血壓家族史、糖尿病史比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，以肝腎陰虛型多見。詳見表3。

表3 各中醫證型危險因素比較 單位：例(%)

2.4 各中醫證型臨床指標比較

2.4.1 各中醫證型血糖、血脂比較 各中醫證型血糖均升高，空腹血糖(FPG)各型比較差異有統計學意義(P<0.05)，肝腎陰虛型升高最明顯，肝腎陰虛型與肝陽上亢型、氣虛血瘀型比較差異有統計學意義(P<0.05)；糖化血紅蛋白(HbA1c)以氣虛血瘀型最高，但各中醫證型比較差異無統計學意義(P>0.05)。肝陽上亢型總膽固醇(TC)高于其他各型，與肝腎陰虛型、氣虛血瘀型比較差異有統計學意義(P<0.05)。各中醫證型三酰甘油(TG)比較，肝陽上亢型最高，與肝腎陰虛型、氣虛血瘀型比較，差異有統計學意義(P<0.05)。痰濕壅盛型高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低最明顯，但各型比較差異無統計學意義(P>0.05)。各中醫證型組間低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)比較，差異有統計學意義(P<0.05)，肝陽上亢型均高于其他各型，與肝腎陰虛型、氣虛血瘀型比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 各中醫證型FPG、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C比較 (±s)

2.4.2 各中醫證型同型半胱氨酸(Hcy)、尿素(UREA)、肌酐(CREA)及尿酸(UA)比較 肝腎陰虛型Hcy高于其他各型，但各型比較差異無統計學意義(P>0.05)；氣虛血瘀型UREA最高，但各型比較差異無統計學意義(P>0.05)；各中醫證型CREA以肝腎陰虛型最高，各型比較差異無統計學意義(P>0.05)；痰濕壅盛型UA升高最明顯，與肝腎陰虛型、氣虛血瘀型比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 各中醫證型Hcy、UREA、CREA及UA比較 (±s)

3 討 論

高血壓是我國腦卒中和冠狀動脈性心臟病發病及死亡的主要危險因素，腦卒中是高血壓的主要并發癥。我國是腦卒中高發地區，目前高血壓患病率不斷增高，知曉率、治療率和控制率均較低，這與對疾病危險性認識局限有關[2]。高血壓是慢性血管性疾病，由于對本病危險意識低下，未形成足夠重視，導致腦卒中發病率呈上升趨勢。高血壓在中醫典籍無明確記載對應病名，根據臨床表現屬于“頭痛”“頭風”“眩暈”等范疇，但中醫辨證是中醫認識和治療疾病的根本法則，從辨證論治角度認識高血壓，為中醫認識高血壓提供全面且符合中醫思維的客觀依據。本研究結合高血壓常見的并發癥腦卒中，從不同中醫證型分析高血壓合并腦卒中病人危險因素、臨床相關指標的關系，發現不同證型發病因素及臨床指標的相關性與區別。

本研究將高血壓合并腦卒中病人分為肝陽上亢型、痰濕壅盛型、肝腎陰虛型、氣虛血瘀型，通過回顧性分析發現，肝腎陰虛型所占比例最大(56.9%)，與其他各型比較差異有統計學意義(P<0.05)。性別分布男性多于女性，男女均以肝腎陰虛型所占比例最大，各中醫證型分布差異無統計學意義(P>0.05)。年齡和各年齡段分布中醫證型比較差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，氣虛血瘀型年齡最大，氣虛血瘀型和肝腎陰虛型年齡均高于痰濕壅盛和肝陽上亢型，肝腎陰虛型各年齡段分布較其他型比例大。病程以肝陽上亢型最長，各中醫證型比較差異無統計學意義(P>0.05)。從證型分布，虛證多于實證，說明高血壓合并腦卒中病人以虛證多見，高血壓為慢性心腦血管疾病，不僅對血管存在慢性損傷，同時引起靶器官及全身慢性損傷及消耗，長期服藥及治療對病人正氣也是一種慢性消耗，故本研究發現虛證居多。性別證型分布均以肝腎陰虛型多見，高血壓病是一種“生活方式病”[2]，現代快節奏、超負荷生活結構下，大多數人經受精神和身體雙重壓力，生活不規律，高鹽、高糖、高熱量飲食，長期不良生活方式造成陰精耗損，形成陰虛體質，陰虛則易風動，引發高血壓，故而高血壓人群應重視改善生活方式，調節自身精神和身體壓力，調整飲食結構，注意預防并發癥，為血壓正常人群提供警示性建議。年齡分段證型分布，肝腎陰虛型、氣虛血瘀型中老年分布比例較大，也是虛證多于實證，人到中年以后，身體陽氣逐漸衰退，陰精耗損，陰陽兩虛，存在高血壓病易并發腦卒中等其他心腦血管疾病，中年后血管彈性下降，脆性增加，高血壓不易控制，因此高血壓管理上，應著重加大對老年病人的血壓管理力度，重視其變化和波動幅度，定期按時監測家庭血壓，并按血壓波動情況及時發現原因，針對性調整血壓。各中醫證型中肝陽上亢型病程最長，高血壓病初期多見肝陽上亢型，后期以陰虛陽亢型多見，病程與肝陽上亢型關系密切。高血壓分級1級所占比例最大，各級高血壓中肝腎陰虛型和氣虛血瘀型所占比例較大，虛證多于實證，說明高血壓分級與虛實存在相關，高血壓認識和治療中，應重視本虛，看到實證同時注意虛證，注意補虛。

吸煙、飲酒、高血壓家族史、糖尿病等均是高血壓合并腦卒中的危險因素，本研究中吸煙、飲酒、家族史、糖尿病史不同證型比較差異無統計學意義(P>0.05)。肝腎陰虛型吸煙、飲酒、高血壓家族史、糖尿病史均較其他各型比例大，可見不同危險因素對高血壓形成肝腎陰虛型有較大影響，長期吸煙、飲酒均對血管產生不良作用，引起血壓升高[2]。糖尿病和高血壓均是腦卒中發病的獨立危險因素，且糖尿病和高血壓相互作為危險因素存在，高血壓各中醫證型中有糖尿病史病人以肝腎陰虛型比例最大，糖尿病屬中醫“消渴”范疇，陰虛為本，陰虛則陽無以守，肝陽上亢則血壓易升高，對本病造成不利影響。

本研究各中醫證型FPG比較，差異有統計學意義(P<0.05)，肝腎陰虛型FPG升高最明顯，肝腎陰虛型與肝陽上亢型、氣虛血瘀型比較差異有統計學意義(P<0.05)；氣虛血瘀型HbA1c最高，但各中醫證型比較差異無統計學意義(P>0.05)。FPG升高，多由津液損傷，陰精虛損，“陰在內，陽之守也”，肝腎陰虛則無以制，肝陽上亢或肝火亢盛，肝陽化風，風火相煽，引發高血壓和腦卒中。高血壓病氣虛血瘀乃因虛致瘀，HbA1c升高說明病人近期血糖控制差，高血糖病人血糖控制不良可能由于胰島素抵抗，有研究認為高血壓與胰島素抵抗有關[6]，成為高血壓病人的不利因素。高血壓病人多存在脂代謝異常，血壓和血脂有一定生物學相關性[7]。本研究中肝陽上亢型TC、TG、LDL-C均高于其他各型，與肝腎陰虛型、氣虛血瘀型比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明高血壓病人肝陽上亢型相對于其他證型血脂偏高，并發心腦血管病風險增加，在中藥針刺治療中酌情使用平肝潛陽或滋陰潛陽之法平逆肝陽，可能起到降脂療效。痰濕壅盛型HDL-C降低最明顯，說明痰濕壅盛型血脂升高可能性更大，化痰濕可改善病人體質，減少高脂血癥發生，為進一步預防或調控血壓提供有利條件。近年來，相關研究表明Hcy成為高血壓另一危險因素，Hcy升高導致的高血壓稱為H型高血壓，說明Hcy與高血壓密切相關。本研究中，肝腎陰虛型Hcy高于其他各型，說明肝腎陰虛型可能缺乏葉酸等成分，營養因素可作為陰精組成，治療時注重補充葉酸或養陰滋陰以控制血壓。長期高血壓對血管或靶器官造成損傷，腦卒中是高血壓造成腦損傷的臨床表現之一，本研究中腎功能指標變化顯示，UREA以氣虛血瘀型最高，CREA以肝腎陰虛型升高最明顯，痰濕壅盛型UA升高最明顯，與肝腎陰虛型、氣虛血瘀型比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明各中醫證型均存在不同程度的腎損傷，治療高血壓同時注重靶器官保護，積極調控血壓對減少或預防靶器官損傷和降低并發心腦血管病發生有重要意義。

綜上所述，在臨床中防治高血壓應重視中醫辨證，立足于不同證型辨證論治，從而提高準確度和療效，中醫防治高血壓存在優勢，應結合辨證應用針藥，以達更佳療效。由于本研究樣本量有限，今后應增加樣本量，達到標準化要求，為中醫防治高血壓提供確切精準的臨床客觀依據。