微創治療高血壓性腦出血神經功能的臨床療效觀察

楊振年，甄 云，陳天寶

高血壓性腦出血臨床上較常見，是高血壓嚴重的并發癥，具有高死亡率和致殘率等特點，多見于老年人[1-2]。該病臨床表現為血腫壓迫顱腦組織，并出現繼發性缺血等損傷[3-4]，該病病人大多數是老年人，身體狀況整體較差，常合并其他基礎病癥，采取開顱術治療風險較大，常規內科保守治療安全性較高，但療效不一[5-6]。微創術在神經外科中應用廣泛[7-8]。本研究觀察微創治療高血壓性腦出血神經功能的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月—2017年2月在深圳市寶安區中心醫院外科接受治療的82例高血壓性腦出血病人作為研究對象，病人行顱腦CT或MRI等檢查確診，符合《中國腦血管病防治指南》相關診斷標準[9]。納入標準：確診為高血壓性腦出血，且為首次發病；均在發病后2 h入院診治，入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)>6分；顱內血腫量20～50 mL；病人及家屬對治療方式知情并同意。排除標準：肝腎功能不全、多部位出血等。根據治療方式不同分為對照組和治療組。對照組42例，男25例，女17例；年齡56～73(64.8±2.4)歲；出血部位：基底節區18例，丘腦14例，小腦7例，腦葉3例。觀察組40例，男25例，女15例；年齡56～73(64.8±2.4)歲；出血部位：基底節區17例，丘腦13例，小腦8例，腦葉2例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法 對照組采用內科保守治療，包括吸氧、止血、降顱壓(口服甘露醇、硝酸甘油等)、利尿、營養神經、維持水電解質平衡等。觀察組給予常規治療后，待病人病情控制，生命體征基本穩定后行早期神經內鏡微創術治療，術前進行急診CT檢查，明確血腫位置等情況。具體操作：氣管插管全身麻醉，取仰臥體位，將高血壓性腦出血病人頭部偏向健側。根據術前CT檢查圖像準確定位，選擇高血壓性腦出血病人血腫面最大及其長軸于腦表面投影作為靶點，確定入路和穿刺點。于頭皮直線切開3.0～4.0 cm，鉆1.0 cm寬骨孔，緩緩擴成直徑約2.0 cm骨窗，切口硬膜并懸吊。根據高血壓性腦出血病人血腫部位，置入腦穿刺針，探及至血腫后拔出，之后沿穿刺通道旋入透明內鏡導管，再將其固定，置入神經內鏡，若需要探查血凝塊應用單極電凝吸引器吸出；對血凝塊較硬的病人，使用活檢鉗鉗碎并小心取出較硬血凝塊。推進時若碰到術野不清晰情況，用適量生理鹽水沖洗，并旋轉鏡面進行調整，直至能清晰觀察手術視野。若高血壓性腦出血病人存在活動性出血，則先用生理鹽水進行反復沖洗，再用內窺鏡通道置入雙極電凝止血，必要時更換30°神經內窺鏡全面探查高血壓性腦出血病人血腫腔死角。完成后于血腫腔留置引流管，在切口外穿出再與閉式引流袋相連；若高血壓性腦出血病人血腫破入腦室則行單側引流術或雙側引流術，緩慢退出內窺鏡。術后24 h內行CT復查，若存在血腫殘留較多或再次出血，則應用2×104U尿激酶加入生理鹽水5 mL中注入病人血腫腔，再夾閉引流管，4 h后開放引流。

1.3 觀察指標 入院時、術后3個月應用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評定高血壓性腦出血病人神經功能恢復情況[10]，評分范圍0～42分，評分越低提示病人神經功能改善效果越好。應用生活能力量表(ADL)評分評定高血壓性腦出血病人生活自理能力恢復情況[11]，主要針對大小便、如廁、飲食、穿脫衣、刷牙、上下樓梯等生活自理能力進行評估，滿分為100分，得分越高提示病人生活自理能力越佳。

1.4 療效評定標準 根據治療前后NIHSS評分結果評定預后效果[10]，基本治愈：NIHSS評分減少91%及以上，病殘度0級；顯效：NIHSS評分減少46%～90%，病殘度1～3級；有效：NIHSS評分減少18%～45%；無效：NIHSS評分減少18%以下，或病情加重、死亡。

2 結 果

2.1 兩組治療前和治療后3個月神經功能比較(見表1)

表1 兩組治療前和治療后3個月神經功能比較(±s) 單位：分

2.2 兩組臨床療效比較(見表2)

表2 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

3 討 論

高血壓性腦出血具有發病急驟、病情重、死亡率、自殘率高等特點，血腫導致腦組織機械性壓迫、繼發性腦缺血、腦水腫等。治療關鍵在于早期有效清除顱內血腫，減小血腫占位效應，減輕病灶周邊水腫和神經元損傷，使血腫周邊腦組織損傷降至最小，加快神經功能恢復。傳統開顱手術風險大，術后病人并發癥較多，預后不佳，臨床受到較大限制[12-13]。多數病人采取內科保守治療，有助于控制病情，但在促進高血壓性腦出血病人神經功能恢復方面效果欠佳。

近年來，神經內鏡技術發展日益完善，治療高血壓性腦出血應用較多，在血腫清除的中具有以下優勢[14-16]：①該手術可在直視下行高血壓性腦出血病人血腫清除，避免穿刺不當導致的腦組織損傷；直視可提高血腫清除準確性和有效性，確保徹底引流，且能及時發現并處理高血壓性腦出血病人出血。②該手術視野廣闊，神經內鏡照明度較好，具有放大作用，可清晰辨認高血壓性腦出血病人血腫周邊細小穿通血管，應用成角鏡頭，手術視野遠大于顯微鏡，進而全面、細致地探查高血壓性腦出血病人血腫腔，及時發現高血壓性腦出血病人細小出血點，并通過雙極電凝為高血壓性腦出血病人有效止血。③腦牽拉少，CT檢查準確定位后，只需為高血壓性腦出血病人開小骨孔[3]。內窺鏡直徑較小，不會對穿刺道高血壓性腦出血病人腦組織產生較大擠壓，并可觀察高血壓性腦出血病人穿刺道是否存在出血，及時發現并處理，減少再次出血；且神經內鏡經狹窄通道可提供深層次、清晰圖像，內鏡光束、視野為扇形，可減少高血壓性腦出血病人表面結構的遮擋，最大限度保護腦功能。④并發癥少，由于內鏡術僅通過顱骨小鉆孔，不需要進行開顱，對高血壓性腦出血病人創傷少，所以高血壓性腦出血病人腦組織再創傷及牽拉損傷等并發癥較少。

本研究結果顯示，觀察組采取早期神經內鏡微創術治療，治療后，兩組NIHSS評分較治療前降低，ADL評分較治療前升高(P<0.05)，且觀察組均優于對照組(P<0.05)。觀察組治療總有效率為95.24%，高于對照組的80.00%，差異有統計學意義(P<0.05)。與陳俊杰等[16]報道一致。

綜上所述，對高血壓性腦出血進行早期血腫微創治療，可有效減輕病人神經功能損傷，促進生活自理能力恢復，改善預后。