老年退行性心臟瓣膜病病人臨床特點和預后的性別差異分析

齊喜玲，吳永健

老年退行性心臟瓣膜病(senile degenerativeheart valvedisease，SDHVD)又稱老年鈣化性心臟瓣膜病，主要臨床表現為心臟瓣膜結締組織發生纖維化、鈣鹽沉著，導致瓣膜增厚、變硬、變形，從而引起瓣膜功能障礙[1]。病變主要累及主動脈瓣和二尖瓣環，臨床表現為鈣化性主動脈瓣狹窄和二尖瓣環鈣化。

隨著人類壽命延長，SDHVD發病率逐年增高，一旦出現臨床癥狀疾病進展迅速，已成為影響老年人日常生活質量并威脅生命的重要心血管疾病[2]。不同種族、性別研究中，SDHVD檢出率、臨床特點、疾病分布、預后等均存在較大差異。本研究旨在分析老年退行性心臟瓣膜病病人病變構成、臨床特點、合并癥、治療方式、并發癥等方面性別差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究資料來自中國老年瓣膜性心臟病住院病人(China Elderly Valve Disease Cohort Study，China-DVD)注冊登記研究(Clinical Trials.gov注冊編號：NCT02865798)，China-DVD研究是一項全國范圍多中心、前瞻隊列研究。納入2016年9月—2016年12月全國69家醫院中，連續入選年齡≥60歲，超聲心動圖診斷為中重度心臟瓣膜病，既往有心臟瓣膜手術或介入干預治療史，本次住院期間疑診或確診為感染性心內膜炎的住院病人，收集臨床資料，并在6個月時通過電話或門診進行隨訪，1年通過門診進行隨訪，記錄病人病情變化、治療方式和終點事件。超聲診斷標準根據2014年美國心臟協會(AHA)和美國心臟病學會(ACC)心臟瓣膜病管理指南[3]中的標準。

1.2 研究方法 研究中心負責所有合作醫院的管理、支持和監察，提供研究所需的詳細資料，包括病例報告表(case report form，CRF)。對合作醫院的研究人員進行統一培訓，定期進行現場考核，保證入選標準的一致性及病歷資料的真實性和完整性。每例入選病人CRF在研究中心由專人進行審核，雙人平行錄入CRF數據，并由高級病歷提取員負責最終判斷和解決提取信息的差異。所有數據均將進行重復記錄和奇異值檢查，最終由數據監察員進行糾正和更新。

1.3 觀察指標 本研究入選病因診斷為退行性變的自體瓣膜病病人2 728例，以性別分組進行比較，分析病人基線資料，包括人口學特征、心臟病史、合并疾病(包括高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、心房顫動、腦卒中、主動脈疾病、外周動脈疾病、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、消化性潰瘍、惡性腫瘤、既往心臟干預治療史)、美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級、疾病分期及N末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)、肌酐等，超聲心動圖記錄左室舒張末期內徑、左室射血分數(LVEF)，記錄病人主要治療方式、手術方式、并發癥、院內結局；隨訪期間主要事件、結局。

2 結 果

2.1 臨床資料比較 China-DVD研究共入選8 929例病人，其中本研究入選2 728例退行性心臟瓣膜病病人，男1 520例，女1 208例。男性、女性病人均以聯合瓣膜病多見，差異無統計學意義(P=0.75)。單瓣膜病分布中，男性病人主動脈瓣病變多于女性病人(P<0.001)，而女性病人二尖瓣病變多于男性病人(P<0.001)，見圖1A。男性、女性病人各類瓣膜病變嚴重程度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見圖1B。男性、女性病人臨床資料比較見表1。

圖1 不同性別疾病分布特點

表1 不同性別病人臨床資料比較

(續表)

2.2 不同性別病人治療方式比較(見表2)

表2 不同性別病人治療方式比較 單位：例(%)

2.3 圍術期不同性別病人嚴重并發癥比較(見表3)

表3 圍術期不同性別病人嚴重并發癥比較 單位：例(%)

2.4 不同性別病人住院期間院內結局比較(見表4)

表4 不同性別病人住院期間院內結局比較

2.5 不同性別病人隨訪期間主要事件比較 入選病人6個月完成隨訪2 425例(隨訪率為89.88%)，1年完成隨訪2 073例(隨訪率為81.20%)。不同性別病人隨訪期間主要事件比較見表5。

表5 不同性別病人隨訪期間主要事件比較 單位：例(%)

3 討 論

SDHVD是老年人常見的心臟瓣膜疾病，發病率僅次于高血壓、冠心病[4]。歐洲瓣膜性心臟病調查研究中，SDHVD約占全部主動脈瓣狹窄的81.9%，主動脈瓣反流的50.3%，二尖瓣狹窄的12.5%，二尖瓣反流的61.3%[5-6]。關于退行性瓣膜病性別差異目前尚無明確定論，既往研究顯示，二尖瓣環鈣化多見于女性，主動脈瓣鈣化多見于男性，Stewart等[7]關于老年主動脈瓣鈣化研究表明，男性主動脈瓣鈣化是女性的2倍。有研究報道，女性病人主動脈瓣狹窄嚴重程度高于男性[8]，但國內研究[9]報道性別差異不如國外明顯。

本研究結果顯示，男性病人總數多于女性病人，但男性病人年輕。在單瓣膜病分布中，與既往報道類似，男性病人以主動脈瓣病變為主，包括主動脈狹窄及關閉不全均多于女性病人，女性病人以二尖瓣病變為主，考慮可能與男性病人較多合并動脈粥樣硬化有關。本研究結果亦提示合并冠心病、既往有冠狀動脈旁路移植術史男性病人多于女性病人。不同瓣膜病嚴重程度分析發現，重度主動脈瓣狹窄、重度二尖瓣狹窄及重度肺動脈瓣關閉不全中女性比例較高，差異無統計學意義(P>0.05)。

本研究資料中，男性病人合并冠心病、心肌病、慢性阻塞性肺疾病較多，可能與半數以上男性病人有吸煙史及較高的體質指數有關。女性病人更易出現心悸癥狀，且體檢發現血壓及心率較高，考慮與男性病人相比，女性病人可能更易出現焦慮，且女性病人合并高血壓病多見。本研究結果發現，不同性別病人NYHA分級、疾病分期、NT-proBNP比較，差異無統計學意義(P>0.05)；超聲心動圖提示男性病人LVEF低于女性病人，且因心臟瓣膜病反復住院比例高于女性病人，因此提示男性病人心功能更差，病情更重，這可能是由于男性病人行有創干預治療率高于女性病人。

男女兩組病人圍術期嚴重并發癥、住院時間、監護病房時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但男性病人住院總費用高于女性病人，考慮可能由于男性病人病情較重、心功能較差，且行有創干預治療率高于女性病人，尤其是外科瓣膜置換術。

隨訪資料顯示，男性、女性病人6個月隨訪時再入院率分別為22.12%與20.81%，1年隨訪時再入院率分別為17.58%與17.24%，近半數病人由于心力衰竭加重入院。因此，心力衰竭是影響心臟瓣膜病病人再次入院及生活質量的主要原因，加強心功能監測和管理對改善病人生活質量具有重要意義。

既往研究提示，性別是影響心臟手術預后的一項重要指標[10]。女性病人行冠狀動脈旁路移植術后短期死亡率更高[11-12]，冠狀動脈旁路移植術聯合瓣膜手術長期預后更差[13-14]。有研究表明，男性主動脈瓣狹窄病人行經導管主動脈瓣置換術(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)和外科主動脈瓣置換術(surgical aortic valve replacement，SAVR)治療效果相當，而女性病人經股動脈TAVR術后生存率明顯高于SAVR[8]。關于二尖瓣病變，與歐美指南不同，女性病人較多行瓣膜置換術而非瓣膜修補術[15]，且長期預后差[16]。最近歐洲一項關于MitraClip治療的注冊研究(ACCESS-EU)結果表明，隨訪30 d及1年中MitraClip治療在安全性、有效性及生存率方面無明顯性別差異；但女性病人出院后去護理院而不是回家比例明顯高于男性病人，提示女性病人圍術期需要較好的優化身體狀態。女性病人預后差的原因目前尚不明確[17]。本研究在6個月及1年隨訪中，男女性別再入院率及死亡率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，再入院原因方面亦未發現差異無統計學意義(P>0.05)。

本研究主要入選60歲以上的老年人，存在選擇偏倚，且隨訪時間較短，今后需要擴大樣本量、延長隨訪時間以進一步分析。國內外多項研究均提示SDHVD分布、臨床特點、預后存在種族、性別差異，加強對SDHVD危險因素及臨床特點的認識，針對不同病人提出個體化的治療方案，具有重要的臨床意義和社會意義。