保留肋間臂神經乳腺癌改良根治術的臨床評價

夏越超

（東北國際醫院普通外科，遼寧 沈陽 110000）

乳腺癌發生于乳腺上皮組織，臨床較為常見，是一種惡性腫瘤，發病原因尚不明確，認為家族史、絕經史、月經初潮早等是該病主要危險因素[1]。臨床上，該病主要治療方式為手術治療，主要術式為改良根治術。在以往手術治療中，不注重肋間臂神經保護，僅重視運動神經的保護[2]。如果在手術過程中切除肋間臂神經，患者術后腋窩部位上臂內側會出現麻木、疼痛、酸脹感等[3]，對患者生活質量造成不利影響。近年來，臨床對乳腺癌有了更加深入的認識，并且人們對生活質量的要求也越來越高，因此，臨床必需重視肋間神經保護工作。本文選取我院進行乳腺癌改良根治術治療的乳腺癌患者82例（2017年3月至2018年6月），評價保留肋間臂神經的乳腺癌改良根治術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院進行乳腺癌改良根治術治療的乳腺癌患者82例（2017年3月至2018年6月），隨機分為對照組（41例）與觀察組（41例），對照組年齡25至68（40.35±2.18）歲，病程4～20（10.21±1.45）年，Ⅰ期20例，Ⅱ期18例，Ⅲ期3例，浸潤導管癌20例，浸潤性小葉癌7例，黏液腺癌14例，觀察組年齡26～66（41.22±2.36）歲，病程3至19（9.65±1.33）年，Ⅰ期19例，Ⅱ期20例，Ⅲ期2例，浸潤導管癌19例，浸潤性小葉癌8例，黏液腺癌14例。一般資料對比，P＞0.05。納入標準：無腫瘤史；患者均知情并簽署知情同意書。排除標準：合并其他腫瘤者；存在手術禁忌證；精神障礙者；術前接受新輔助化療者。

1.2 方法：觀察組給予保留肋間臂神經的乳腺癌改良根治術治療，距腫瘤邊緣4～5 cm的位置，作月牙形切口，分離皮瓣，將皮膚從下內向上外側切開，對患者整個乳房進行分離，并分離深層胸大肌筋膜，直到腋窩位置。牽拉并向外翻起乳腺，將胸大、小肌向內拉緊，切開腋筋膜懸韌帶，將腋筋膜充分暴露，對腋靜脈周圍淋巴結進行清除。在胸小肌外側后緣與第二肋間交接位置，發現橫行琴弦狀條鎖狀物，從胸壁穿出并沿靜脈方向走行，垂直于胸長神經，就是肋間臂神經。由內向外對淺層組織進行解剖，直到上臂處，對通往乳腺的各分支進行游離及切斷，對整個腋窩淋巴結組織進行徹底清除[4]。針對無淋巴結腫大的患者，清除肋間臂神經以下淋巴結，進而保證肋間臂神經完整性。全程保留單干型肋間臂神經，二干型肋間臂神經、三干型肋間臂神經保留肋間臂神經上支。在神經游離過程中，如果出現腋淋巴結腫大或粘連，則放棄保留。對照組進行腋窩淋巴結清掃時，不解剖、不保留肋間臂神經。

1.3 觀察指標：手術時間、出血量、淋巴結清掃數量、住院時間；生活質量：生命質量測定量表（FACT-B），評分高即患者生活質量好；感覺障礙發生率；心理狀態：焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS），評分低即不良情緒程度輕。

1.4 統計學方法：數據統計工具：SPSS20.0，計量資料、計數資料分別用（±s）、n（%）表示，分別用t、χ2檢驗，P＜0.05，有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況對比：觀察組手術時間（92.45±7.14）min，出血量（43.24±8.41）mL，淋巴結清掃數量（17.24±6.36）個，住院時間（11.14±2.34）d，與對照組相比，P＞0.05，見表1。

2.2 生活質量對比：觀察組生理狀況（27.33±2.08）分，功能狀況（23.61±1.69）分，社會與家庭狀況（23.74±2.17）分，情感狀況（25.58±2.40）分，附加關注條目（28.31±3.14）分，總分（128.24±6.22）分，與對照組相比，P＜0.05，見表2。

2.3 感覺障礙發生率對比：觀察組患者疼痛、麻木、灼痛、知覺減弱等感覺障礙發生率為9.76%，顯著低于對照組的26.83%，P＜0.05，見表3。

2.4 心理狀態對比：觀察組SAS評分（45.17±2.11）分，SDS評分（42.18±2.25）分，低于對照組，P＜0.05，見表4。

表1 兩組患者手術情況對比（±s）

表1 兩組患者手術情況對比（±s）

表2 兩組患者生活質量對比（分，±s）

表2 兩組患者生活質量對比（分，±s）

表3 兩組患者感覺障礙發生率對比[n（%）]

表4 兩組患者心理狀態對比（分，±s）

表4 兩組患者心理狀態對比（分，±s）

3 討 論

乳腺癌在臨床具有較高發病率，患者表現為乳頭溢液、乳腺腫塊、乳房皮膚改變等，近年來，該病發病率呈不斷上升趨勢，并且向年輕化發展，嚴重影響女性身心健康[5]。乳房并不是一種維持人們正常生命活動的重要器官，因此，原位乳腺癌病死率較低，但是該病具有較高轉移率，進而加大患者病死率，必須給予患者及時有效的治療措施。在乳腺癌治療中，改良根治術是常用治療方式，能清除病變組織，減少患者死亡[6]。在手術治療中，包括肋間臂神經的切除，以往認為保留肋間臂神經會加大手術操作難度，腋部淋巴結清除不徹底，因此，常將肋間臂神經切除，進而患者術后患側腋下及上臂內側常出現疼痛、麻木等感覺，不利于患者術后恢復，降低患者生活質量[7]。保留肋間臂神經的乳腺癌改良根治術，有利于手術精準度的提高，完整的保存肋間臂神經，進而保留肋間臂神經的感覺功能，并且降低腫瘤發生轉移的概率。近年來隨著醫療水平的提高，肋間臂神經保護的重要性逐漸引起了人們重視。因此，在乳腺癌患者治療過程中，必須采取有效的治療措施，保證肋間比神經完整性，減少手術治療給患者帶來了不良影響，提高生存質量[8]。

近年來，人們對生存質量要求在不斷提高，進而在清掃乳腺癌腋窩淋巴結這一問題上進行了深入的研究，但是并沒有統一的操作章程。乳腺癌手術患者應接受腋窩淋巴結清掃術治療，有研究認為，大量淋巴結、血管、神經組織、淋巴管等重要組織器官存在于腋窩內，并且解剖關系較為復雜。乳腺癌腋窩淋巴結清掃過程中，對一些非必須切除的組織進行有效保護是非常重要的，如胸背神經、肋間臂神經等，能降低患者術后并發癥發生率，使患者術后生存質量得以有效改善[9]。在本研究中，觀察組患者的手術時間、出血量、淋巴結清掃數量、住院時間，與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者的生理狀況、功能狀況、社會與家庭狀況、情感狀況、附加關注條目評分及總分，與對照組相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的感覺障礙發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組SAS評分、SDS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在傳統乳腺癌根治術治療中，為防止患者術后出現上肢運動功能障礙，常保留胸長及胸背神經，很少保留肋間臂神經，認為保留肋間臂神經會延長手術時間，加大操作難度，并且不能較好的清除淋巴結組織[10]。很多患者術后會出現不同程度的上臂麻木、疼痛等感覺，藥物難以治療，并且患者出現的這些癥狀多與肋間臂神經切斷及損傷存在聯系[11]。肋間臂神經切除后，患者會出現上臂感覺異常，但是無法擺脫這種癥狀，進而導致不良情緒的出現，影響其生活品質，由此可見保留肋間臂神經是非常重要的。肋間臂神經指第二根肋骨神經外側的皮干部位神經，主要為感覺神經。在保護肋間臂神經過程中，不能使用血管鉗鈍性分離腋淋巴組織，也不能牽拉神經及分支，防止對局部組織形成擠壓，進而導致瘤細胞播散。在肋間臂神經解剖過程中，如果需要使用電刀，功率不能過大，避免對神經造成損傷，盡可能進行手指鈍性分離[12]。本文給予乳腺癌患者保留肋間臂神經的乳腺癌改良根治術治療，在不影響治療效果的基礎上，簡化手術操作，保留肋間臂神經并沒有延長患者手術時間[12]。為保留肋間臂神經，需充分了解神經解剖結構，手術醫師需提高自身操作水平，遵循精細操作的原則，不能進行暴力牽拉，進而減少對神經的損傷性刺激[13]。在暴露良好的情況進行手術操作，精準操作、小心分離，清晰顯露肋間臂神經，減少分離時間，保證肋間臂神經完整性，保留患者感覺功能，有效減少了患者患側上肢感覺障礙發生率，減輕患者術后不適感，改善術后生活質量，安全性較高，臨床具有可行性，效果可靠。相關臨床研究表明[14-23]，保留內兼并神經的操作難度并不大，要求操作醫師充分掌握神經解剖學相關知識，并且進行精細的操作，不僅不會增加手術操作難度，還有利于患者術后局部復發率的降低。

綜上所述，給予乳腺癌患者保留肋間臂神經的乳腺癌改良根治術治療能取得較好的治療效果，提高患者生活質量，降低感覺障礙發生率，有效改善不良心理狀態，具有應用及推廣價值。