中藥聯合四聯療法治療幽門螺桿菌陽性消化性潰瘍臨床療效和安全性的Meta分析

張 恬 陳 越 湯意遠 孫克偉

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410208

幽門螺桿菌(Hp)感染是影響人類最常見的慢性細菌感染之一[1]。消化性潰瘍是常見的消化系統疾患，多引起規律性上腹部疼痛、惡心嘔吐、納差等癥狀，常常影響著人們的生活質量，且有出血、癌變等風險。Hp感染是消化性潰瘍主要病因，不管潰瘍是否活動和是否有并發癥史，均應該檢測和根除Hp[2]。目前，針對于Hp陽性的消化性潰瘍最主要的治療為四聯療法。但隨著Hp對抗生素耐藥性的增加以及不良反應的發生，聯合中醫藥治療的研究日益受到關注。本文旨在通過采用Revman5.3進行Meta分析對文獻進行全面分析，為臨床應用提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①臨床診斷為Hp陽性消化性潰瘍，潰瘍分期、大小、數目不限。②患者年齡、性別、病程均不限。③對照組采用四聯療法(質子泵抑制劑+兩種抗生素+鉍劑，一線療法，不包括序貫療法)；觀察組采用中藥+四聯療法，包括湯劑、中成藥，給藥劑量、時間、療程等不限，治療療程為2-8周。④結局指標包括臨床總療效率、Hp根除率、隨訪半年Hp復發率、不良反應發生率。

1.1.2 排除標準 ①非中、英文文獻。②研究內容不同時包括對照組與實驗組結局指標的比較。③研究數據存疑、不全的文章。④綜述、動物試驗、個案、會議文獻或臨床報道。⑤結局指標不明確的文獻。⑥重復發表的文章。⑦排除合并其他消化系統疾病。

1.2 檢索策略 使用計算機檢索Pubmed、Cochrane圖書館、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫(WanFang)、維普中文科技期刊全文數據庫(VIP)等數據庫，檢索時間為建庫至2019年9月，由2名評價員獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的偏倚風險后，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。中文檢索主題詞為“中藥”、“中醫”“中西醫結合”“幽門螺桿菌”、“消化性潰瘍”、“四聯療法”，英文檢索主題詞為“Traditional Chinese Medicine”“Chinese Medicine”“Integrated Traditional Chinese and Western Medicine”“Helicobacter pylori”“Peptic ulcer”“Quadruple therapy”。

1.3 質量評價與資料提取

1.3.1 偏倚風險評價 由2位研究員分別根據Cochrane協作網提供的系統評價員手冊5.1.0獨立進行偏倚風險評估[3]。

1.3.2 資料提取 由2名評價員獨立篩選文獻，根據納入標準與排除標準，根據題目與摘要對檢索的文獻進行初步篩選，交叉核對，對于有分歧的文章由2人商討后解決。提取的資料包括第一作者、發表年份、樣本量、男女比例、平均年齡、干預措施、療程、結局指標。

1.4 統計學處理 采用Cochrane協作網提供的Review Manager5.3統計軟件進行數據統計分析。采用比值比(OR)及其95%可信區間(CI)作為效應分析統計量。首先進行異質性分析，若各研究間無統計學異質性(P>0.05，I2≤50%)，采用固定效應模型合并效應量分析；反之，則采用隨機效應模型合并效應量分析。隨之進行敏感性分析評價Meta分析結果的穩定性，采用漏斗圖分析潛在的發表偏倚。

2 結果

2.1 納入研究概況

2.1.1 文獻篩選流程 通過檢索各種數據庫，初步篩選出296篇文獻，全部為中文文獻。經2名研究員獨立研究后最終納入15篇文獻[4-18]。流程圖及結果見圖1。

2.1.2 納入研究基本特征 納入研究全部為中文文獻，總共納入15篇隨機對照研究的文獻，共1365例患者，其中對照組678例，觀察組687例。詳見表1。

表1 納入文獻基本特征表

2.2 方法學質量評價 根據Cochrane協助網推薦的偏倚風險評估方法，納入的15項研究中13項研究均采用隨機分組，3項[12,14,15]研究按治療方式分組。見圖2、圖3。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 臨床總療效率 共10項[4,6,8,10-14,17,18]研究對臨床總療效率進行了報道，固定效應模型Meta分析結果顯示，在治療Hp陽性消化性潰瘍的臨床總有效率方面，觀察組明顯優于對照組，差距有統計學意義[OR=5.59，95%CI(3.39～9.21)，P<0.01]。見圖4。

2.3.2 Hp根除率 共12項[4-9,12,14-18]研究對治療后Hp根除率進行了報道，固定效應模型Meta分析結果顯示，在治療Hp陽性消化性潰瘍的Hp根除率方面，觀察組明顯優于對照組，差距有統計學意義[OR=3.80，95%CI(2.64～5.45)，P<0.01]。見圖5。

2.3.3 隨訪半年Hp復發率 共5項[5,8,11,14,15]研究對隨訪半年Hp復發率進行了報道，固定效應模型Meta分析結果顯示，在治療Hp陽性消化性潰瘍的隨訪半年Hp復發率方面，觀察的復發率明顯低于對照組，差距有統計學意義[OR=0.14，95%CI(0.07～0.29)，P<0.01]。見圖6。

2.3.4 不良反應發生率 共6項[6,9,11,12,16,17]研究對不良反應發生率進行了報道，固定效應模型Meta分析結果顯示，在治療Hp陽性消化性潰瘍的不良反應發生率方面，觀察組的不良反應發生率明顯低于對照組，差距有統計學意義[OR=0.24，95%CI(0.13～0.42)，P<0.01]。見圖7。

2.3.5 發表偏倚 以納入研究中對Hp根除率影響繪制漏斗圖，見圖8，結果顯示，納入的研究呈對稱分布，提示無明顯發表偏倚，可認為納入研究存在發表偏倚的可能性小。

2.3.5 敏感性分析 通過對各項結局指標的比較研究，逐一剔除某研究重新進行Meta分析，與未剔除前進行比較結果無較大變化，表明敏感性性低，分析結果較為穩定可靠。

3 討論

3.1 證據完整性與局限性 本研究共納入15個RCT，均明確指出以中藥治療Hp陽性消化性潰瘍，符合納入標準。其中，3篇文獻采用不同治療方式分組，2篇文獻雖提及隨機分組，但未注明具體方法，所有文獻均未提及盲法及分配隱藏因此存在高度選擇性和實施偏倚性。納入的15個RCT研究其中2項研究部分結局指標存在失訪病歷，未描述數據缺失原因，故可能存在數據偏倚，所有研究無選擇性報告結果，因此選擇性報告偏倚可能性小。本研究納入文獻數量少，質量不高，且使用的具體方藥不一，納入病例病情輕重不一，治療方法及療程亦不相同，因此在不同程度上影響了meta分析的客觀性及準確性。希望以后可有更多嚴格依照循證醫學臨床研究方法學要求，進一步完善隨機分配、盲法、分配隱藏等工作，從而有更多的高質量的臨床研究試驗指導臨床。

3.2 臨床意義 Meta分析表明，通過中藥聯合四聯療法治療Hp陽性消化性潰瘍在臨床總療效方面、Hp根除方面均優于單用四聯療法，且隨訪半年后Hp復發率及不良反應發生率低于對照組，提示中藥在治療Hp陽性消化性潰瘍有一定作用。對于單純的西藥治療消化性潰瘍具有復發率高、不良反應明顯的特點，而中醫藥治療可從整體出發，多靶點、多層次，具有諸多優點。