基于數(shù)據(jù)挖掘探析裘氏婦科治療崩漏的用藥規(guī)律分析

蔣 軍 吳燕平 應(yīng) 翩 張 婷

浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006

崩漏是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下。崩首見(jiàn)于《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》“陰虛陽(yáng)搏謂之崩”，漏首見(jiàn)于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》“婦人陷經(jīng)漏下，黑不解，膠姜湯主之”。二者雖有區(qū)別，但在臨床中常膠著并現(xiàn)，故常合而稱之。崩漏作為常見(jiàn)婦科血癥，也是疑難病癥，難在求因、辨治、更難在獲效。裘笑梅等完成“名老中醫(yī)裘笑梅診治閉經(jīng)、崩漏電腦雙系統(tǒng)QXM87”的醫(yī)理設(shè)計(jì)及歸納總結(jié)工作，筆者將用藥規(guī)律以數(shù)據(jù)挖掘的形式予以報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 資料來(lái)源有裘老早期門(mén)診紙質(zhì)醫(yī)案、書(shū)籍醫(yī)案、期刊醫(yī)案；其傳人的門(mén)診病案診療系統(tǒng)的電子醫(yī)案等。經(jīng)挑選后的紙質(zhì)醫(yī)案進(jìn)行錄入和核查，做到三核三對(duì)，以保錄入結(jié)果真實(shí)無(wú)誤，以備核查和挖掘整理。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①醫(yī)案患者被確診為崩漏者；②醫(yī)案信息完整，方藥組成、藥物劑量完備；③醫(yī)案中明確記錄經(jīng)治療后成功者；④醫(yī)案以中醫(yī)內(nèi)服湯劑為主。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①僅敘述方名，而未具體羅列藥物組成與劑量的醫(yī)案；②重復(fù)收集的醫(yī)案；③以西醫(yī)治療或針灸等治療為主的醫(yī)案；④經(jīng)治療后無(wú)效的患者。

1.4 資料預(yù)處理 中藥以《中藥大辭典》為參考標(biāo)準(zhǔn)[1]，同時(shí)保留學(xué)派本身特色，參照方藥判定。對(duì)中藥名稱進(jìn)行規(guī)范，如將“仙靈脾”改為“淫羊藿”、“山萸肉”改為“山茱萸”、“制軍”改為“制大黃”等。同一藥物不同部位入藥，如當(dāng)歸尾、當(dāng)歸身、當(dāng)歸頭、當(dāng)歸則以當(dāng)歸為準(zhǔn)。流派特色則予以保留，如“冬桑葉”。

1.5 資料提取 嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)案進(jìn)行篩選后，提取醫(yī)案中的方藥信息，錄入Microsoft Excel 2010軟件，以二分類變量的形式記錄中藥信息，錄入過(guò)程中對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人交叉核對(duì)以確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用Microsoft Excel 2010對(duì)錄入的二分類中藥資料進(jìn)行求和排序以獲取中藥頻次統(tǒng)計(jì)。運(yùn)用SPSS Clementine 12.0軟件所提供的Apriori模式進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，其中支持度代表規(guī)則的出現(xiàn)頻率，置信度表示當(dāng)前項(xiàng)出現(xiàn)時(shí)后項(xiàng)岀現(xiàn)的概率，可用于反應(yīng)規(guī)則的可信性，提升度可用于揭示規(guī)則所含中藥之間的關(guān)聯(lián)程度，提升度>1表示規(guī)則前后項(xiàng)之間有關(guān)聯(lián)，且提升度越大，規(guī)則之間的關(guān)聯(lián)越強(qiáng)[2-3]。運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析、因子分析。

2 結(jié)果

2.1 治療崩漏的藥物頻次 經(jīng)篩選后獲得醫(yī)案108個(gè)，治療崩漏處方249首。中藥頻次統(tǒng)計(jì)249首不孕方中共包含中藥86種，對(duì)所有中藥進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)后將頻次≥20的中藥進(jìn)行降序排列，得到高頻中藥60種，其中補(bǔ)血藥20味(補(bǔ)氣、補(bǔ)血、補(bǔ)陰、補(bǔ)陽(yáng)藥個(gè)5味)，清熱藥9味，止血藥8味，收澀藥、解表藥、理氣藥各4味，平肝息風(fēng)藥、祛風(fēng)濕藥、活血化瘀藥、安神藥各2味，利水滲濕藥、化濕藥、瀉下藥1味。

表1 治療崩漏的藥物頻次

表1 治療崩漏的藥物頻次

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則 運(yùn)用SPSS Clementine軟件所提供的Apriori模版，將支持度設(shè)置為15%,置信度為0.50, 提取中藥藥、藥組關(guān)聯(lián)規(guī)則，得到關(guān)聯(lián)規(guī)則19條。支持度較高的常用藥對(duì)規(guī)則有煅龍骨-煅牡蠣、白芍-當(dāng)歸、當(dāng)歸-白芍、川芎-當(dāng)歸等，置信度較高的藥對(duì)規(guī)則有煅龍骨-煅牡蠣、黃芪、炒白芍-炒白術(shù)，山藥-炒白芍、女貞子-炒白芍等，提升度均>1.5。見(jiàn)表2。

表2 崩漏處方聚類分析樹(shù)狀圖中藥分類

2.3 聚類分析 運(yùn)用SPSS 22.0軟件對(duì)頻次≥20的高頻中藥進(jìn)行聚類分析，采用二分類變量資料的Ochiai算法，生成樹(shù)狀聚類圖，如圖1所示。圖中以縱軸代表相應(yīng)中藥，橫軸代表中藥之間的“距離”，對(duì)樹(shù)狀圖進(jìn)行解讀時(shí)將“距離”較小的中藥歸為一類別，兩個(gè)藥物在越短的“距離”內(nèi)相聚，說(shuō)明二者關(guān)系更為緊密。在本研究中“距離”取10，據(jù)此可對(duì)樹(shù)狀圖示中藥進(jìn)行分類。見(jiàn)表3。

表4 崩漏處方聚類分析樹(shù)狀圖中藥分類

2.4 因子分析 對(duì)頻次≥20的高頻中藥進(jìn)行因子分析，結(jié)果顯示:KMO=0.630，Bartlett F=5636.496，P=0.000。表明存在內(nèi)部因子結(jié)構(gòu)，適合進(jìn)行因子分析。采用主成分分析法、進(jìn)行方差最大化旋轉(zhuǎn)，累計(jì)貢獻(xiàn)率72.41%，碎石圖及旋轉(zhuǎn)空間元件圖(提取17個(gè)元件)。如圖2、3所示。

表5 旋轉(zhuǎn)元件表

3 討論

《婦科玉尺》記載：“崩漏究其源則有六大端：一由火熱，二由虛寒，三由勞損，四有氣陷，五由血瘀，六由虛弱”，臨床上以氣虛、陰虧、血熱較為常見(jiàn)。裘老在臨診中發(fā)現(xiàn)崩漏以虛證多而實(shí)證少，熱證多而寒證少，虛證多為虛中夾實(shí)，熱證多見(jiàn)虛熱之證[4]，頻次統(tǒng)計(jì)可見(jiàn)補(bǔ)虛藥最多見(jiàn)。其以臟腑學(xué)說(shuō)指導(dǎo)臨床辨證，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，責(zé)之于肝脾腎三臟功能失常[5]。她十分注意避免背離辨證立方之意而盲目濫用止血藥，不可偏于固澀，以免留瘀。

裘氏治療崩漏頗有見(jiàn)效，其臨床驗(yàn)方“三黃忍冬湯”“參芪膠艾湯”“生地黃龍牡湯”獲效無(wú)數(shù)，頻次分析中可見(jiàn)上述3種主方藥物位居前30。由于婦人以血為本，經(jīng)孕產(chǎn)乳傷于血，血常不足，故以陰虛型為多見(jiàn)[6]，頻次中煅牡蠣和生地黃分別位于第1和第2位，煅龍骨、煅牡蠣支持度和置信度也是最高，數(shù)據(jù)挖掘符合臨床經(jīng)驗(yàn)——裘氏驗(yàn)方生地黃龍牡湯。該方承襲傅氏“血崩之熱為虛火”的觀點(diǎn)來(lái)。補(bǔ)陰而無(wú)浮動(dòng)之慮，縮血而無(wú)寒涼之苦，日計(jì)不足，月計(jì)有余，潛移默奪，子宮清涼，而血海自固。用于陰虛型出血外，待血止后去蒲黃炭，還可作為血熱、陰虛、血瘀三型的善后調(diào)理方。因崩漏一癥，每使患者陰血不足，肝腎兩虧，實(shí)為治本之方[6]。生地黃、炒白術(shù)配合白芍更是為陰虛證伴便溏而設(shè)。真陰內(nèi)虧，陽(yáng)乘于陰，血熱經(jīng)崩淋漓難凈，裘老擬三黃忍冬湯(C5+F10)治療血熱型崩漏，清熱涼血瀉其余火，仿急下存陰之法。其中冬桑葉一味仿傅青主“青海丸”之義，嗣后再予“生地黃龍牡湯”降熱平火，滋水涵木，已防復(fù)發(fā)。中氣虛弱，脾失統(tǒng)攝，沖任失約而致崩漏，治當(dāng)健脾養(yǎng)血，使其統(tǒng)血有權(quán)而病自愈。裘氏重視氣能攝血之機(jī)理，“脾氣健旺則能攝血?dú)w經(jīng)”。裘氏自訂方參芪膠艾湯，方用參、芪大補(bǔ)元?dú)猓⒛z滋陰養(yǎng)血，艾葉炭溫經(jīng)止血，為治療氣血兩型崩漏的驗(yàn)方。嗣后投固氣補(bǔ)血之品，使脾土健旺，血自歸經(jīng)。藥物頻次中炒白術(shù)、黨參、山藥、萸肉、當(dāng)歸、黃芪、柴胡多見(jiàn)，樹(shù)狀圖中山藥、炒白術(shù)、炒白芍常配伍使用可見(jiàn)也符合裘氏婦科以大補(bǔ)元煎為意治療脾虛、氣陷者的臨床經(jīng)驗(yàn)。 “女子以肝為先天”，裘老非常重視肝的功能失調(diào)[7]，經(jīng)云：厥陰為肝木之臟，少陽(yáng)相火內(nèi)寄；肝經(jīng)郁熱，陰陽(yáng)不和，相火內(nèi)擾，沖任受損，故崩中漏下。經(jīng)前加疏肝理氣、養(yǎng)血活血之品如當(dāng)歸、川芎、蒲黃、香附、柴胡；排卵期善加菟絲子、仙靈脾、蒺藜、丹參等益腎調(diào)肝，以助精轉(zhuǎn)化而促進(jìn)排卵。因此方中常配梅花、香附、佛手等健脾養(yǎng)血，調(diào)肝養(yǎng)肝之品。肝郁氣滯，“氣滯多伴血瘀，瘀血不去則新血不生反留滯沖任而后患多端”[7]。瘀阻胞宮者，胞脈血行瘀滯，新血不能歸經(jīng)，血溢脈外。震靈丹用于治療血瘀型崩漏，亦可酌情用于人流后又殘留組織或產(chǎn)后胎盤(pán)殘留而引起出血者[8]；然濕熱、寒濕、虛滯均可導(dǎo)致瘀阻沖任，兼濕熱互結(jié)者，常以丹皮炭、貫眾炭清熱涼血止血；寒濕證常加艾葉、炮姜溫血止血；虛瘀證常用黨參、黃芪、仙鶴草補(bǔ)氣固攝[9]。崩漏治本在腎[8]，先天腎氣不足，或房勞多產(chǎn)損傷腎氣，封藏失司，沖任不固，不能制經(jīng)血。治當(dāng)補(bǔ)腎益氣、固沖止血。腎氣丸加減滋腎水，水得滋生，虛火解，緩固其沖，以散其霾；川斷、狗脊補(bǔ)腎固沖、以治其本，均可見(jiàn)一斑。

綜上，裘氏診治崩漏，治法靈活，有理有據(jù)有方有藥，收效理想，可為后學(xué)借鑒。裘氏婦科秉承整體學(xué)術(shù)特色，遵循出血期以塞留和澄源并用，緩解期以周期療法為基礎(chǔ)，據(jù)證用藥以期平和[9]。對(duì)其崩漏診治進(jìn)行深入整理研究，有助于挖掘整理流派特色，凝練學(xué)術(shù)優(yōu)勢(shì)，培養(yǎng)流派人才，從而推動(dòng)?jì)D科流派的不斷傳承發(fā)展，以更好地為女性患者服務(wù)。