疫情沖擊下，醫院績效如何思變？

醫院常態下的績效管理，在新冠之疫沖擊下，出現“失靈”或不適應現象。如何因勢思變，是醫院管理者不得不面臨的績效變革之“坎”。

2020年，一場突如其來的新冠肺炎疫情，給醫院的運營、績效管理帶來了重大的沖擊和影響。一方面，囿于醫院現金流銳減，常規的績效核算方式失靈，使得績效分配的矛盾集中凸顯；另一方面，冒著感染風險奮戰在一線的醫務人員，需要通過追加績效撫慰心靈。如何進行特殊時期的績效分配，既體現合理公平，又適應政策要求改革現行績效分配，已經成為醫院管理者繞不過去的“坎”。

疫情下，醫院“三降兩升”

新冠之疫期間，醫院采取一級備戰，控制交叉感染，使得醫院運營受到沖擊，可以說，醫院現金流銳減，經濟“亞歷山大”，主要表現為“三降兩升”。

業務量下降。防控以來，各地出臺交通管制、小區嚴控等一系列措施；同時，因避免感染，慢性病患者及可擇期手術住院患者選擇不入院或選擇性入院；另外，為了減少交叉感染，醫院關停部分科室的門診和病區。這些因素均導致醫院門診就診人次和住院人次不同程度地大幅下降。

據香港艾力彼醫院管理研究中心調查顯示，今年2月份門診量同比下滑40%以上的醫院占比78.48%，下滑30%～40%的醫院為11.39%，下滑不到10%的醫院只占1.9%。今年2月份，受訪醫院的住院量同比下滑50%以上的醫院占比58.86%，下滑40%～50%的醫院占比15.82%，下滑不到20%的醫院占比僅為6.33%。手術量上，下滑60%以上的醫院占比56.33%，下滑50%～60%的醫院占比14.56%，下滑30%以下的醫院占比8.86%。

醫療收入銳減。患者就診人次的減少，帶來的直接影響就是醫療收入大幅下降。因醫院對醫療收入的依賴度較高，醫療收入的下降對醫院經濟帶來的影響顯而易見。

防控成本上升。為了防范院內交叉感染，醫院加大防控投入。如急需的防控耗材，不僅采購困難，而且價格上漲明顯，導致醫院因防控而成本支出大幅上升。

運營成本上升。疫情之下，醫務人員加班加點，無論是上下班接送、賓館住宿、工作餐，還是加大疫情補助等方面，都導致醫院運營成本大幅增加。

據香港艾力彼醫院管理研究中心調查顯示，55.1%的受訪醫院2月份的支出比去年同期增加，44.9%的醫院2月份的支出出現同比下降。在人力成本占醫院總成本的比重上，疫情之前，53.5%的醫院的人力成本占總成本的比重在30%～40%之間，只有8.9%的醫院這一比重超過50%；在疫情之后，人力成本占比開始大幅攀升，其中人力成本占比40%～50%區間的比重由疫情前的15.9%上升到28.4%，人力成本占比50%以上區間的由疫情前的8.9%快速上升到32.3%。

表1 疫情下，醫院“三降兩升”變化情況

這說明疫情期間人力成本支出，成為了大部分醫院最主要的支出，也是對醫院現金流壓力最大的支出。

醫療收益下降。毋容置疑，患者就診量和收入的下降，醫院防控和運營成本的上升，結果就是醫院醫療收支結余的下降，甚至出現大面積虧損現象，無疑加速推動醫院的現金流緊張。

香港艾力彼醫院管理研究中心調查顯示，94.1%的醫院在疫情期間出現了現金流的同比下降，其中76.6%的醫院下降幅度超過20%，15.6%的醫院下降在10%～20%之間，只有4.5%的醫院基本沒有影響。調查顯示，公立醫院中，有31%的醫院在疫情期間可以從財政上獲得補貼，27%的公立醫院有銀行貸款渠道，16%的公立醫院可以通過向供應商進行賒賬或融資，有14%的公立醫沒有短期資金來源渠道。

常規績效核算方法“失靈”

伴隨著“三降兩升”，醫院現行的常規績效開始“失靈”。筆者分別對現有主流績效模式剖析、找出“失靈”原因。

收支結余（或成本核算）提取績效模式。該模式基于成本核算以增加結余為主導，旨在實行院科兩級核算，強化科室經濟管理，按照結余提取比例，調節各科室績效額度。最大優點是，激勵增加收入，有利于加強成本核算，對醫院經濟貢獻度高，核算方法簡單，通俗易懂。不足則在于，用提取比例系數調節，容易引發績效分配不公；不能充分體現各科室性質差異，不能充分體現勞動強度、技術難度、風險程度醫療行業特點。特別是存在“不與收入掛鉤”的政策風險。

疫情期間，由于醫療收入下降，醫療支出增加，出現了大面積的收不抵支“虧損”現象，績效為負數，核算方法“失靈”。

業務量單價（或服務人次核算）績效模式。該模式基于業務量導向的理念，旨在激勵提高增加業務量，按照業務量設定績效單價，體現的是“多看患者多得績效”。主要優點是，設計績效單價，簡單明了，規避了與收入掛鉤。主要不足在于，業務量單價不能充分體現各科室性質差異，比較粗放，依然不能體現勞動強度、技術難度、風險程度醫療行業特點。

疫情期間，由于業務量大幅下降，醫療支出增加，同樣出現績效為負數，核算方法也“失靈”。

醫療項目（RBRVS）點數績效模式。該模式基于美國RBBVS原理，旨在體現醫師知識價值，體現的是“多做項目多得績效”。主要優點是，規避了不與收入直接掛鉤政策風險，體現了醫療項目的風險價值。主要不足是，醫療項目太多點值賦值困難，美國版的RBRVS“水土不服”，與績效總量管理，以及醫保DRG付費存在矛盾，特別是受醫療項目結構變化影響和成本變動因素影響，績效核算的穩定性不高，偏差太大，需要每月微調，帶來績效管理人員工作壓力大，溝通成本高。

疫情期間，同樣由于業務量大幅下降，開展的醫療項目數量也出現大幅下降，醫療項目扣減的成本沒有下降反而增加，也一樣出現績效為負數，核算方法也“失靈”。

效能積分績效考核模式。該模式基于平衡計分卡原理，實行效能積分績效管理模式，選擇關鍵KPI考核指標，體現的是多維度均衡。主要優點是，均衡、多維度、順應政府對公立醫院的績效考核，及醫保DRG支付導向。主要不足在于，對業財融合、管理能力和信息化建設要求相對較高。

疫情期間，同樣由于業務量大幅下降，成本上升，也同樣出現績效大幅下降的情況，核算方法也“失靈”。

臨時自救績效該如何設計

疫情的沖擊，使得醫院現行的績效制度、核算模式積累的矛盾處于高發時點，績效分配如果不合理，政策把握不好，容易引發群體事件，進而影響醫院的穩定和諧。那么，自救績效該如何設計呢？根據40年從事醫院工作的積累，以及對醫改政策、醫院績效管理、醫院成本核算與管理、醫保DRG等的研究，筆者提出以下建議。

首先，讀懂國家層面對疫情期間如何發放補助、待遇及績效的定調。

國發明電〔2020〕10號《國務院應對新型冠狀病毒感染肺炎疫情聯防聯控機制關于聚焦一線貫徹落實保護關心愛護醫務人員措施的通知》明確，一線醫務人員不受編制、身份等限制，均可得到臨時性工作補助、一次性慰問補助、衛生防疫津貼等，強調要向一線醫務人員特別是救治重癥患者的醫務人員傾斜，不得按行政級別確定發放標準，但并非屬于業務專家的領導干部不允許發放工作補助，重點是以實際參加現場調查處置、患者救治等工作情況為準。

而且明確，對在重癥危重癥患者病區工作的一線醫務人員，按實際工作天數的1.5倍計算應發工作天數。要求，一線醫務人員在輪休、隔離期間，工資福利待遇按出勤對待，原正常發放的基本工資、崗位津貼（含衛生防疫津貼）、績效工資繼續執行。不得將一線醫務人員輪休、隔離天數計入本人帶薪年休假假期，不得向輪休的一線醫務人員安排工作任務。

同時，按照《國家衛生健康委關于貫徹落實改善一線醫務人員工作條件切實關心醫務人員身心健康若干措施的通知》（國衛人函〔2020〕61號）規定，醫院可以申請追加一次性績效預算，向當地政府爭取財政補貼與支持，結合醫院的經濟狀況，規劃疫情期間的績效總量；并指出重點向加班加點特別是作出突出貢獻的一線人員傾斜，并及時發放到位。

政策已給出有力支持，允許醫院發放疫情績效。接下來的關鍵便是，如何制定合理的內部績效工資分配辦法，既考慮疫情期間保底基礎績效，還要考慮堅持診療服務的常規績效。筆者認為，需要多方均衡考慮。

一方面，要規劃好疫情專項績效。非常時期，醫院的常規績效核算出現難題，績效大幅下降成為現實，此時需要醫院臨時進行專項績效設計，拿出一筆預算，對戰斗在一線的醫務人員，不分編內和編外，一視同仁，做到疫情專項績效同崗同酬同待遇。

另一方面，要考慮常規績效如何設計。筆者認為，雖然傳統的績效方案失靈，但是抗疫期間高風險、高勞動強度、高壓力、擔當重的醫療行業特點應當充分得到體現，建議結合各醫院現有常規績效核算方法，原則靈活設計。

疫情期間臨時績效可如下設計：疫情臨時績效=（崗位基礎績效+常規核算績效）×績效考核得分。

其中，崗位基礎績效主要是對疫情期間在崗人員的績效激勵，按照在崗天數，每天設置定額績效，屬于疫情一線人員按照平均崗位績效的2倍計算。而常規核算績效主要是對疫情期間堅持診療服務科室的激勵，采取減免成本，或者傾斜業務量，或按照核算盈虧采取綜合指數法，進行常規績效激勵。績效考核績效主要是對疫情期間科室及員工工作態度及質量的考核激勵，按照績效考核辦法執行。

同時，要關注績效敏感點和焦點。疫情期間，許多醫務人員放棄了節假日休息時間，堅守在一線，面對疫情期間醫院現金流銳減，管理者應教育引導員工“共患難”，盡可能在疫情結束后通過增加假期調整；對于不能安排調休的崗位，對節假日及休息日的績效，可以參照《勞動法》，對疫情期間節假日及休息日的工作量績效按照三倍或兩倍發放，不是按照基本的三倍或兩倍。

筆者建議，疫情期間，防控一線激勵為先，對防控一線的科室及個人，實行專項績效激勵，實行基礎績效補貼。參照國家政策對ICU疫情臨時補貼政策，提高50%績效重點激勵。疫情期間隔離休息績效，按照政策要求，參照崗位績效基礎績效。

另外，筆者提醒，醫院績效變革須與醫保改革的方向一致。醫改新時代，隨著醫保DRG付費制度改革，多做項目、多收入，醫保不買單成為醫院的成本，考核不合格不讓發績效，對目前的績效核算方式提出更大的挑戰。與此同時，醫院績效必然受到醫改政策影響。疫情過后，醫改走向會更加強調“以人民健康為中心”，對“以治療為中心”的收入驅動醫院管理模式提出更大挑戰。因此，破除趨利性回歸公益性，績效遵循醫療自然屬性，走精益化內涵效益質量型績效管理之路，實現與社會和諧互動的可持續發展才是績效變革光明之路。

同時，筆者認為，疫情過后，醫務人員對風險、認可、地位、尊重等重新再認識，對薪酬待遇期望值都會提高，對醫院績效帶來重大的影響。毫無疑問，這會加速醫改的推進，甚至可能成為公立醫院改革的重要轉折點，醫院績效模式也必然伴隨著新醫改更新迭代。因此，醫院不妨借疫情科室績效下降的窗口期，深化醫院薪酬制度改革，打破與收入掛鉤的績效管理模式，規避政策風險，探索符合醫療行業特點的績效制度，實現績效變革突圍。

其一，可借疫情科室績效下降的最佳時期，打破與收入掛鉤的績效模式；其二，結合醫改新時代，順應公立醫院績效考核應對醫保DRG支付變革，適應醫院薪酬績效總額管理，可探索效能積分績效管理模式，多維度、多層面體現醫療行業特點，激勵走內涵質量效益提升之路；其三，醫院需要應對疫情的影響和沖擊，加大“增量、提質、降本、增效”梯度激勵，精準激勵符合醫院功能定位的患者數量提升，加大對醫療服務能力提升激勵，加強精細化成本管控運營，推動醫院走內涵質量效益型發展之路。

總之，醫改新時代，醫院現行的績效模式遇到政策倒逼和內部分配不公的風險壓力，特別是疫情的影響和沖擊，績效分配矛盾進入高發期，倒逼醫院績效“更新迭代”變革，必然提到醫院高度議事日程。