聲觸診組織量化成像聯合超聲造影鑒別診斷TI-RADS 4類良惡性甲狀腺結節

童 瑾，黃 磊，李 軍，曹春莉，杜婷婷

(石河子大學醫學院第一附屬醫院超聲科，新疆 石河子 832008)

甲狀腺癌為內分泌系統最常見惡性腫瘤，全球范圍內發病率增長迅速[1-4]。高分辨率超聲是鑒別甲狀腺良惡性結節首選無創影像學方法[5]，但基于單一常規超聲特征鑒別準確性相對較低，尤其是對于甲狀腺影像報告和數據系統 (thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)分類4類結節[6-7]。聲觸診組織量化成像(virtual touch tissue imaging quantification, VTIQ)技術可生成不同顏色分布的二維可視化剪切波速度(shear wave velocity, SWV)圖像，具有較小的ROI，可提供精確的硬度信息[8]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)可顯示良惡性結節的不同血流灌注情況[9]。本研究觀察VTIQ聯合CEUS鑒別診斷TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結節的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月—2019年10月86例在石河子大學醫學院第一附屬醫院接受甲狀腺結節切除術患者(共98個結節)，男28例，女58例；年齡24～65歲，平均(40.4±5.6)歲；結節直徑0.40～3.50 cm，平均(1.54± 0.98)cm。其中TI-RADS 4a類結節 40個，TI-RADS 4b類結節34個，TI-RADS 4c類結節24個；經病理證實良性結節45個(45/98，45.92%，良性組)，惡性結節53個(53/98，54.08%，惡性組)，見表1；術前均經常規超聲、VTIQ及CEUS檢查，且常規超聲檢查分類為TI-RADS 4類，手術切除后經病理學檢查確診。排除標準：①甲狀腺結節>35 mm或<5 mm；②甲狀腺峽部結節；③既往接受甲狀腺相關治療；④孕婦或嚴重過敏體質者。所有患者均簽署知情同意書。

表1 甲狀腺良惡性結節病理分布[個(%)]

1.2 儀器與方法 采用Siemens S3000超聲診斷儀，高頻線陣探頭(頻率4～10 MHz)。參照KWAK等[7]提出的TI-RADS分類標準對甲狀腺結節進行分類。選擇TI-RADS 4類結節進行超聲檢查。囑患者仰臥，頭盡量后仰，充分顯露頸部。以二維超聲多切面掃查甲狀腺后，啟動VTIQ模式(檢測深度40 mm，有效取樣范圍40 mm×25 mm，ROI為1 mm×1 mm)，將涂抹了足量耦合劑的探頭垂直輕置于皮膚上，獲取圖像時囑患者屏氣，數秒內勿行吞咽。首先選擇“質量模式”，均勻綠色代表高質量；隨即進入“速度模式”，從高到低緩慢調整SWV值，于腫塊內部呈現黃色或紅色、腫塊周邊呈現淺藍色或淺綠色時獲得速度模式圖像。將ROI分別置于腫塊最硬區域、最軟區域、中間區域、腫塊周邊區域及周圍正常腺體區域，避開常規超聲所示壞死及液化區域，記錄剪切波速度最大值(maximum shear wave velocity, SWVmax)、最小值(minimum shear wave velocity, SWVmin)、平均值(mean shear wave velocity, SWVmean)及病灶最大值與周圍正常組織的比值(SWVratio)。測量5次，取平均值。

之后行CEUS 檢查。采用Philips iU22超聲診斷儀，L9探頭，深度3 cm，機械指數(mechanical index, MI)0.06，總增益88%～90%。將探頭固定于顯示結節最佳切面上，完整顯示病灶及周邊部分正常組織，切換為造影模式，將1.0～2.5 ml聲諾維造影劑快速注入肘靜脈，隨即用0.90% NaCl 5 ml沖管，動態觀察圖像并錄像3 min后保存。

分析CEUS圖像。結節強化方式分為向心性增強、彌漫性增強或偏心性增強；強化水平分為高增強、低增強及等增強；內部增強方式分為均勻增強和不均勻增強；周圍有無環狀增強；消退方式分為快速消退、緩慢消退及同步消退[10]。以環狀增強、高增強、緩慢消退或同步消退為良性結節，不均勻低增強、快速消退為惡性結節[11-12]。

1.3 統計學分析 采用SPSS 22.0統計分析軟件。計數資料用百分率表示，計量資料用±s表示。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以二元Logistic回歸分析觀察影響因素，并建立回歸模型；采用MedCalc 12.7軟件，以ROC曲線分析診斷效能，計算AUC，以Z檢驗進行比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

惡性組結節SWVmax、SWVmin、SWVmean及SWVratio值均高于良性組(P均<0.05)，見表2、圖1、2。

表2 甲狀腺良惡性結節SWV值比較(±s)

表2 甲狀腺良惡性結節SWV值比較(±s)

組別SWVmax(m/s)SWVmin(m/s)SWVmean(m/s)SWVratio 良性組(n=45)3.08±1.062.22±0.472.55±0.511.14±0.55惡性組(n=53)4.68±1.443.21±0.663.40±0.672.04±0.72t值6.1508.6407.7906.920P值<0.001<0.001<0.001<0.001

圖1 患者女，45 歲，結節性甲狀腺腫，SWVmax、SWVmin、SWVmean、SWVratio值分別為2.80 m/s、2.16 m/s、2.44 m/s、1.08 A.二維超聲聲像圖； B.VTIQ質量模式圖； C.VTIQ速度模式圖

良惡性結節CEUS強化程度、強化均勻度、強化方式、環狀增強及消退方式差異均有統計學意義(P均<0.05)，見表3和圖3、4。

圖2 患者女，38歲，甲狀腺乳頭狀癌，SWVmax、SWVmin、SWVmean、SWVratio值分別為4.20 m/s、2.91 m/s、3.22 m/s、1.56 A.二維超聲聲像圖； B.VTIQ質量模式圖； C.VTIQ速度模式圖

圖3 患者女，35歲，結節性甲狀腺腫 CEUS示結節均勻等增強，診斷為良性結節

表3 甲狀腺良惡性結節CEUS特征比較(個)

VTIQ中SWVmax、SWVmin、SWVmean及SWVratio診斷TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結節的AUC分別為0.791、0.835、0.862及0.848，以SWVmean的診斷效能最佳。CEUS診斷TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結節的AUC為0.835。見表4。

表4 VTIQ、CEUS對TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結節的診斷效能

二元Logistic回歸分析結果顯示SWVmean及CEUS強化程度是TI-RADS 4類甲狀腺惡性結節的獨立預測指標(P均<0.05，表5)，回歸方程：Logit(P)=1.383+1.590×SWVmean—4.159×強化程度。Logistic回歸模型鑒別診斷TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結節的AUC為0.933，敏感度、特異度、準確率分別為92.45%、88.89%、90.82%。

表5 VTIQ聯合CEUS的Logistic回歸分析

圖4 患者女，42 歲，甲狀腺乳頭狀癌 CEUS示結節不均勻低增強，診斷為惡性結節

SWVmean鑒別診斷TI-RADS 4類甲狀腺結節的AUC大于CEUS(0.862vs0.835)，但差異無統計學意義(Z=0.696，P>0.05)；VTIQ及CEUS回歸模型鑒別診斷TI-RADS 4類甲狀腺結節的AUC高于單獨SWVmean及CEUS(Z=2.021、2.809，P均<0.05)，見圖5。

圖5 VTIQ、CEUS及回歸模型診斷TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結節的ROC曲線

3 討論

TI-RADS 4類結節分為4a、4b、4c共3個亞型。臨床對各類結節采取的干預措施截然不同，分別為建議6個月后復查、穿刺活檢及手術治療，正確判斷TI-RADS 4類結節亞型對治療及預后至關重要[13-14]。

VTIQ為最新一代剪切波彈性成像技術，可在同一屏幕上進行定量操作和定性顯示，通過獲得ROI組織的多點SWV值來反映組織硬度，從而判斷其良惡性[15]；具有質量模式圖，可反映圖像質量，在最好質量模式下進入速度模式測值，使測量值更加準確、可靠[16]。相比良性結節，即使最大徑較小(4～5 mm)的惡性結節的硬度也更高[17-18]。本研究應用VTIQ檢測TI-RADS 4類甲狀腺結節，發現惡性結節的SWVmax、SWVmin、SWVmean、SWVratio均大于良性結節。在VTIQ中參數中，SWVmean對TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結節的診斷效能最佳，AUC為0.862；截斷值為2.96 m/s時，其診斷TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結節的敏感度、特異度和準確率最高，分別為84.91%、86.67%和85.71%，與LI等[5]的結果相似。本研究中 4例甲狀腺乳頭狀微小癌的SWVmax、SWVmin、SWVmean、SWVratio值均小于截斷值，誤診為良性結節，原因可能在于一些甲狀腺乳頭狀微小癌尚未形成間質纖維化、水腫或微鈣化等改變，硬度尚未發生明顯變化。

CEUS可顯著增加超聲顯示微血管的敏感性，大大提高診斷甲狀腺病變的準確性[19-21]，鑒別甲狀腺良惡性結節的敏感度(88%)和特異度(88%)均較高[22]。本研究中良性結節CEUS表現以彌漫性增強(39/45，86.67%)和環狀增強(28/45，62.22%)為主，惡性結節則以低增強(48/53，90.57%)和不均勻增強(45/53，84.91%)為主。相比良性結節，惡性結節新生血管形成較快，走行紆曲，微小血管內癌栓形成易致靜脈回流受阻，導致低增強；二甲狀腺癌內部常伴有纖維化及玻璃樣變性，新生血管形成較快，易形成動靜脈瘺，導致內部血管網不平衡，亦可使甲狀腺癌CEUS呈不均勻增強[23]。本研究中CEUS判斷TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結節的敏感度、特異度和準確率分別為79.25%、88.89%和83.67%，AUC為0.835。

本研究應用VTIQ與CEUS，以多因素Logistic回歸模型判斷各指標對TI-RADS 4類甲狀腺結節的影響，發現SWVmean(>2.96 m/s)和強化程度(低增強)是提示TI-RADS 4 類甲狀腺惡性結節的重要指標；VTIQ聯合CEUS的Logistic回歸模型鑒別TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結節的AUC為0.933，高于單獨VTIQ或CEUS，提示聯合應用VTIQ和CEUS對鑒別診斷TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結節具有更高價值。

本研究的局限性：①惡性結節中，乳頭狀癌占絕大多數，使病種較單一；②CEUS未行定量分析，可能存在一定主觀性。

綜上，VTIQ及CEUS均可鑒別TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結節，二者聯合可明顯提高對TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結節的鑒別診斷效能。