妊娠晚期前置胎盤患者宮頸長度及形態與不良分娩結局的關系

趙新美，吳春燕，李紹雷，吳鵬西

(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院超聲醫學科，江蘇 無錫 214023)

妊娠晚期前置胎盤孕婦宮頸長度(cervical length, CL)縮短，增加產前出血、早產風險[1],危及母兒生命安全；但對于CL縮短的臨界值目前尚存爭議，一般認為30 mm是維持正常妊娠的最保守CL[2]。本研究以CL=30 mm為臨界值，探討妊娠晚期前置胎盤患者CL及形態與胎盤植入和剖宮產大出血的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2019年4月無錫市人民醫院經剖宮產證實為前置胎盤的孕婦。納入標準：①經剖宮產分娩證實為前置胎盤；②臨床資料完整；③剖宮產前1周內接受超聲檢查，且圖像質量可用于診斷；④單胎。排除標準：既往有宮頸錐切手術史、多胎妊娠、胎膜早破、羊水過多、宮頸機能不全、子宮畸形及合并妊娠并發癥者。共納入84例，年齡20～42歲，妊娠終止時孕28+3～41+1周；包括完全性前置胎盤56例、部分性3例、邊緣性25例；其中20例合并胎盤植入，分別為粘連性9例、植入性8例、穿透性3例，27例發生剖宮產大出血；以CL=30 mm為臨界值，將其分為研究組(CL≤30 mm，n=21)和對照組(CL>30 mm，n=63)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 采用GE Voluson E8、Philips EPIQ5超聲診斷儀，實時凸陣探頭，頻率2～5 MHz。預設產科檢查條件，充分暴露下腹部，采用直接探查法觀察胎兒生長發育情況，胎盤附著部位、厚度、有無陷窩及胎盤下緣與宮頸內口的關系。囑孕婦排空膀胱后取截石位，經會陰部矢狀面掃查顯示宮頸內、外口，測量全長3次，取最小值。觀察宮頸形態是否完整、宮頸回聲是否均勻、有無血竇，以CDFI觀察血管分布。

1.2.2 診斷標準 參照《婦產科學》[3]中相關標準診斷前置胎盤、胎盤植入及產后大出血(≥1 000 ml)，其中前置胎盤及胎盤植入經剖宮產術中探查或術后組織病理學證實，采用容積法及稱重法估測失血量。宮頸形態不完整指宮頸與胎盤分界不清、胎盤突入宮頸、內口開放；宮頸血竇指宮頸存在多發大小不等的無回聲區，且CDFI可見彩色血流信號。胎盤陷窩指胎盤內見多發大而不規則的無回聲，且可測及湍流頻譜[4]。前壁胎盤定義為胎盤主體位于子宮前壁。34周之前分娩為早產。

1.3 臨床資料和超聲征象分析 根據住院病歷記錄患者既往孕次、產次、剖宮產次數、前置胎盤類型、有無胎盤植入、產后出血量及術中胎盤及宮頸探查結果。由2名具有10年以上工作經驗的超聲科醫師共同閱片，觀察胎盤附著部位、厚度、回聲，胎盤下緣與宮頸內口的關系，宮頸長度、形態、回聲以及宮頸血流信號，意見不一時經協商達成共識。

1.4 統計學分析 采用SPSS 24.0統計分析軟件。以±s表示符合正態分布、中位數(上下四分位數)表示不符合正態分布的計量資料，采用兩獨立樣本t檢驗；用百分率表示計數資料，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。對單因素變量分析有意義的變量(P<0.1)以逐步進入法行多元Logistic回歸分析。采用ROC曲線計算敏感度、特異度和AUC，聯合使用約登指數判斷最佳閾值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料、超聲檢查結果 2組間CL、宮頸形態、宮頸血竇、胎盤位置及胎盤陷窩差異均有統計學意義。見表1。

表1 2組一般臨床資料、超聲檢查結果比較

2.2 產婦結局 2組緊急剖宮產、剖宮產術中出血量、大出血、胎盤植入及子宮切除率差異均有統計學意義。見表2。

表2 2組產婦結局比較

2.3 胎盤植入、大出血的單因素分析 年齡、產次及宮腔操作史與胎盤植入發生率無明顯相關(P均>0.05)，其他臨床特征和超聲表現均與胎盤植入發生相關(P均<0.05)。產次、產前出血、早產及緊急剖宮產與是否發生大出血無明顯相關(P均>0.05)，其他臨床特征和超聲表現均與大出血有關(P均<0.05)。研究組超聲表現見圖1，其中8例宮頸形態不完整(圖2)，4例宮頸血竇 (圖3)。見表3。

表3 胎盤植入、大出血的單因素變量分析

圖1 孕婦37歲，孕35+2周，完全性前置胎盤伴胎盤植入 胎盤突入宮頸，CL=22.60 mm。剖宮產術中見胎盤小葉穿透性植入于子宮下段前壁，出血5 200.00 ml，行次全子宮切除術(PL:胎盤，CX：宮頸) 圖2 孕婦32歲，孕37+2周，邊緣性前置胎盤伴胎盤植入 CL=34.78 mm，宮頸形態不完整，內口顯示不清。術中見胎盤粘連于宮頸內口處，出血1 200.00 ml 圖3 孕婦30歲，孕37周，完全性前置胎盤伴胎盤植入 CL=21.00 mm，宮頸血竇血流信號豐富，術中見胎盤植入于宮頸內口處，出血6 000.00 ml

2.4 胎盤植入、大出血的回歸分析 剖宮產史、CL及胎盤陷窩是胎盤植入的危險因素；完全性前置胎盤及胎盤植入是大出血的危險因素，見表4。

表4 胎盤植入、大出血的多元Logistic回歸分析

2.5 CL最佳臨界值及其預測妊娠結局的價值 ROC曲線顯示以CL=35.05 mm預測胎盤植入的效能最佳，敏感度為81.3%，特異度為90.0%，AUC 0.890[95%CI(0.813,0.967))，見圖4；此時預測大出血效能亦最佳，敏感度為82.5%，特異度為74.1%，AUC 0.814[95%CI(0.717,0.912))，見圖4、5。

圖4 CL=35.05 mm時預測胎盤植入的ROC曲線 圖5 CL=35.05 mm時預測大出血的ROC曲線

3 討論

本研究中CL≤30 mm的前置胎盤患者接受緊急剖宮產率、剖宮產術中出血量、大出血、胎盤植入及子宮切除概率均高，與文獻[5]相符；CL≤30 mm、宮頸形態不完整、宮頸血竇患者胎盤植入及剖宮產大出血概率均增加。既往超聲研究[6]顯示前置胎盤患者發生胎盤植入時CL短于無植入者；此時胎盤與宮頸之間可缺乏正常線性分界，宮頸血流信號增多(即“水母”征)[7]。胎盤植入侵犯子宮下段或宮頸時，MRI可表現為宮頸縮短、宮頸內口擴張、胎盤突入到宮頸管內口及胎盤組織突入宮頸壁內[8-9]等。本組胎盤植入病例數較少，對宮頸的觀察僅局限于長度、形態及回聲等，這些改變是否為胎盤植入侵犯宮頸的特異性超聲征象值得探討。

前置胎盤患者剖宮產術中出血量與 CL之間存在顯著負相關，CL<25 mm時大出血相對風險為7.2[10]；CL<20 mm是后壁不完全性前置胎盤產后大出血的危險因素之一[11]。前置胎盤時，若CL縮短，則子宮下段延長，易出現宮縮乏力，術中出血量可能增加。接受剖宮產子宮切除術的穿透性胎盤植入患者中，CL<20.5 mm與大出血和手術時間增加有關[12]。CL縮短造成子宮下段較寬，而手術領域漸進性狹窄，增加手術難度[12]；識別盆腔間隙解剖及輸尿管更為困難；在子宮頸周圍手術時易增加失血量。宮頸血竇可能是不同程度和模式的靜脈曲張,或胎盤侵入宮頸的血管[7]；CL縮短及宮頸形態、回聲改變均可能是前置胎盤患者剖宮產術中大出血的危險因素。

本研究中CL≤30 mm是胎盤植入而非大出血的獨立危險因素，這與文獻[5,10-12]不一致。分析原因，①本組為回顧性分析，樣本量較少，無法避免選擇性偏倚；②不同研究[5,10-12]中判斷產后大出血的量值不同；③疾病類型不同，LEE等[11]針對后壁不完全性前置胎盤，POLAT等[12]則針對穿透性胎盤植入；④獲取CL途徑不同，經陰道超聲測值可能大于經會陰者。ROC曲線顯示，本組以CL=35.05 mm為臨界值，預測胎盤植入、剖宮產大出血的敏感度和特異度均好。

本研究的不足：CL測值僅基于妊娠晚期一次測量數據，未能連續監測，故不清楚CL較短是否初長不足或隨孕齡增加而縮短；剖宮產大出血未考慮手術入路、切口位置等因素。

綜上，發現妊娠晚期前置胎盤患者CL≤35.05 mm、宮頸形態不完整及出現宮頸血竇時，需警惕胎盤植入與剖宮產大出血，應提前行剖宮產術終止妊娠，并做好相應準備[13]。