輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效分析

高繼榮

（山西省呂梁市臨縣人民醫(yī)院泌尿外科，山西 呂梁 033200）

輸尿管結(jié)石約占泌尿系結(jié)石的30～50%，近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)的開展，輸尿管結(jié)石開放手術(shù)基本被取代[1]。體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）是目前輸尿管結(jié)石治療中唯一非侵襲性手術(shù)方式，易于被患者接受，但ESWL對(duì)大于1 cm的結(jié)石及復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石治療效果差，因此ESWL應(yīng)用范圍相對(duì)較窄[2]。URS隨著輸尿管鏡的出現(xiàn)尤其是輸尿管軟鏡的應(yīng)用，已發(fā)展起多種微創(chuàng)治療技術(shù)，治療效果顯著，結(jié)石排凈率高達(dá)80%以上，因此許多學(xué)者推薦將URS作為治療輸尿管結(jié)石的首選方案。然而，URS治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)容易將碎石返回腎盂內(nèi)，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)能夠顯著減少上段結(jié)石移位問題，結(jié)石清除率高達(dá)95%，但由于該手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高，目前臨床上開展較少。為進(jìn)一步探討輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)在治療輸尿管結(jié)石中的價(jià)值，本研究將該術(shù)式治療效果與臨床常開展的ESWL進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年3月～2018年3月來我院治療150例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，按照手術(shù)方式不同，將患者分為觀察組（采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)）和對(duì)照組（采用ESWL）。對(duì)照組：70例，男45例，女25例，年齡22～75歲，平均（41.3±17.6）歲。觀察組：80例，男60例，女20例，年齡23～74歲，平均（41.9±16.9）歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料沒有顯著差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

觀察組：（1）手術(shù)器械：采用STORZ輸尿管腎盂鏡（9，5F），科醫(yī)人80 w鈥激光碎石機(jī)，上海英諾偉IVXSC1O輸尿管封堵導(dǎo)管。（2）手術(shù)治療：靜吸復(fù)合麻醉，截石位，輸尿管鏡置入膀胱，找到輸尿管口放置導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管鏡進(jìn)至結(jié)石部位，探查結(jié)石與周圍黏膜情況，經(jīng)輸尿管鏡操作通道置入鈥激光光纖（200 μm）進(jìn)行碎石，起始功率設(shè)定為0.6 J/Hz，根據(jù)碎石效果術(shù)中逐步調(diào)整功率，從結(jié)石邊緣開始碎石，當(dāng)出現(xiàn)較多結(jié)石碎塊時(shí)，盡量先處理近心端碎石塊。如結(jié)石位置較高或結(jié)石體積較大，則先使用封堵導(dǎo)管通過間隙越過結(jié)石并在近端封堵，然后經(jīng)輸尿管操作腔內(nèi)插入光纖碎石，碎石后緩慢牽拉封堵器，將粉碎的結(jié)石拉至膀胱；留置雙J管至術(shù)后4周，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿1～3 d。

對(duì)照組：（1）碎石器械：體外沖擊波碎石機(jī)。（2）手術(shù)治療：患者仰臥位向患側(cè)傾斜，固定好患者后在X線透視下對(duì)結(jié)石定位，工作電壓為3.5～6.5 kv，每次沖擊次數(shù)2800次左右，根據(jù)患者情況決定治療次數(shù)，總次數(shù)不超過3次，兩次治療間隔大于10天。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（嚴(yán)重血尿、輸尿管穿孔、結(jié)石上行入腎、感染）及治療效果（術(shù)后3個(gè)月結(jié)石排凈率、術(shù)后結(jié)石排凈時(shí)間）的差異。術(shù)后長期隨訪患者，隨訪時(shí)間為1年，觀察兩組患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率的差異。

結(jié)石排凈判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后復(fù)查尿路X線平片，沒有直徑超過3 mm的碎石即為排凈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，本研究計(jì)數(shù)資料使用百分比表示，率的比較使用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體結(jié)果見表1。

2.2 兩組患者治療效果比較

觀察組術(shù)后3個(gè)月結(jié)石排凈率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后結(jié)石排凈時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

觀察組n=80例，術(shù)后3個(gè)月結(jié)石排凈率79（98.8），術(shù)后結(jié)石排凈時(shí)間（4.2±2.1）。對(duì)照組n=70例，術(shù)后3個(gè)月結(jié)石排凈率64（91.4），術(shù)后結(jié)石排凈時(shí)間（5.1±1.9）。

2.3 兩組患者術(shù)后1年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后1年內(nèi)觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)0例，對(duì)照組復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為8.5%，觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組（x2=9.985，P=0.0016），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較[±s，n（%）]

表1 兩組患者手術(shù)情況比較[±s，n（%）]

注：兩組比較， *P＜0.05

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3 討 論

輸尿管結(jié)石一般為腎結(jié)石在排出過程中暫時(shí)受阻在輸尿管的狹窄處所致[4]。近年來ESWL、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）、輸尿管鏡下碎石術(shù)（URS）等無創(chuàng)或微創(chuàng)手術(shù)逐漸取代了開放手術(shù)。其中ESWL是輸尿管結(jié)石最常用的治療方法，據(jù)報(bào)道ESWL對(duì)于直徑小于1 cm的結(jié)石排凈率為80%左右，但對(duì)大于1 cm的結(jié)石排凈率僅為60%左右，且對(duì)于嵌頓性結(jié)石、炎癥包裹性結(jié)石、息肉結(jié)石等復(fù)雜輸尿管結(jié)石治療效果較差。

鈥激光是以釔鋁石榴石（YAG）為激活媒質(zhì)制成的脈沖固體激光裝置產(chǎn)生的新型激光。鈥激光使泌尿系結(jié)石的治療邁上了一個(gè)新臺(tái)階，鈥激光波長產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。本研究結(jié)果，鈥激光碎石術(shù)后結(jié)石排凈率為95.5%，與既往研究結(jié)果基本一致。在大體積、崁頓性輸尿管結(jié)石病例中，本中心采用5Fr輸尿管導(dǎo)管置入輸尿管鏡操作通道，鈥激光光纖（200 μm）置入輸尿管導(dǎo)管內(nèi)進(jìn)行碎石，可降低腎盂內(nèi)壓，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果表明，盡管鈥激光碎石術(shù)手術(shù)時(shí)間稍長于ESWL，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與ESWL差異并不顯著。這可能是隨著體外碎石系統(tǒng)的改進(jìn)，尤其是新一代低能雙脈沖、雙定位系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步減少了ESWL對(duì)周圍組織的損傷，而鈥激光對(duì)人體組織的穿透性僅為0.4 mm，對(duì)周圍組織損傷也較小，因此隨著醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn)，鈥激光碎石術(shù)與ESWL安全性能都非常高。

既往多項(xiàng)研究表明鈥激光碎石術(shù)后結(jié)石基本不復(fù)發(fā)，而ESWL具有一定復(fù)發(fā)率約為5～12%[5]。本研究1年隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鈥激光碎石術(shù)后無復(fù)發(fā)，ESWL結(jié)石復(fù)發(fā)率為8.5%，與既往研究結(jié)果基本一致。

綜上，經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效高，安全性強(qiáng)，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率低，值得在臨床推廣使用。