LCBDE+LC+膽管一期縫合與ERCP/EST+LC在治療膽囊結石合并膽總管結石的比較

淦勤，徐林龍，劉合春

（江西省九江市第一人民醫院肝膽外科，九江 332000）

膽總管結石是一種常見的疾病,其可以是起源于膽總管原發性結石,也可以是起源于膽囊的繼發性結石[1]。大多數膽總管結石患者終生無癥狀，但有10%-25%的患者可能發展為膽道疼痛或相關并發癥[2]，較小的結石可能嵌在Oddi括約肌的小結石引起遠端梗阻并引發急性胰腺炎，較大的結石容易引起近端梗阻，之后常常會出現并發癥，如黃疸和膽管炎[3]。目前來說，LCBDE+LC與ERCP/EST+LC是治療膽囊結石合并膽總管結石最主要的兩種方式[4]，國內外存在一些研究關于對比LCBDE+LC與ERCP/EST+LC在治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果[5-7]，但LCBDE+LC術后可留置T管引流，也可膽管一期縫合，其臨床療效盡不相同，關于對比LCBDE+LC+膽管一期縫合與ERCP/EST+LC在治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果的研究目前報道較少，本研究擬通過回顧性分析兩種手術方式在治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析九江市第一人民醫院肝膽外科2015年1月-2020年1月治療的符合納入與排除標準的118例膽囊結石合并膽總管結石患者臨床資料。其中LCBDE+LC+膽管一期縫合組（LCBDE 組）82例，男 37例，女 45例，年齡(56.82±15.09)歲；ERCP/EST+LC 組（ERCP/EST 組）36 例，男17例，女19例，年齡(55.56±14.27)歲。兩組患者的一般情況比較無統計學差異（P＞0.05），可進行組間比較分析。

1.2 研究標準 納入標準：⑴年齡≥18歲；⑵術前影像學檢查明確有膽囊結石伴膽總管結石；⑶ASA分級I~II；⑷符合標準手術要求：① 同時行 LC+LCBDE+術后膽總管一期縫合+LC；②術前行ERCP/EST+LC。排除標準：⑴術前考慮存在急性梗阻性化膿性膽管炎、急性重癥胰腺炎；⑵合并嚴重的心、肝、腎和肺部疾病；⑶臨床資料不完整。

1.3 手術方法 LCBDE組：采用標準四孔法手術，圍繞Calot三角解剖出膽囊動脈和膽囊管，用可吸收夾分別夾閉膽囊動脈和膽囊管，切斷膽囊動脈，暫保留膽囊管。切開膽總管，置入膽道鏡，經膽道鏡持續注入生理鹽水以擴張膽管并清除碎屑，采用網籃取石，直至直接顯影完全清除膽總管結石。用4-0可吸收線一期縫合膽總管，切斷膽囊管，文氏孔放置一根負壓引流管，術后2-3d視實際情況拔除腹腔引流管。

ERCP/EST組：在局部麻醉下插入十二指腸鏡，找到十二指腸乳頭后，進行插管，然后進行逆行膽道造影、括約肌切開和使用網籃或氣囊取出結石。對于較大的結石，在取出之前使用碎石機將其粉碎。取石后，重復膽道造影尋找殘余結石。如果結石清除不完全，則行臨時鼻膽管支架植入術。如果沒有并發癥的跡象，所有患者在48h后行LC治療。

1.4 觀察指標 手術時間 （ERCP/EST組手術時間為行ERCP/EST+LC兩次時間總和）、中轉開腹率、住院費用、術后住院時間（ERCP/EST組從ERCP/EST術后第1d開始計算）、術后并發癥（膽瘺、膽道出血、肺部感染、腹腔感染等）及結石清除率等。

1.5 統計學方法 所有數據均采用統計軟件SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本 Student’s t檢驗；計數資料以例數或百分比形式表示，采用卡方檢驗或Fisher精確概率法檢驗；P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床基本資料 本研究共收集118患者的臨床資料，LCBDE組82例，ERCP/EST組36例。兩組患者的性別、年齡、膽總管結石個數、白細胞計數、總膽紅素水平等指標上差異均無統計學意義（P＞0.05）。 LCBDE 組患者的膽總管直徑[（10.82±2.30）cm]大于 ERCP/EST 組[（9.30±2.42）cm]，差異具有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 臨床基本資料

2.2 手術相關指標 LCBDE組82例患者中有2例中轉開腹，ERCP/EST組36例均在腹腔鏡下完成，差異無統計學意義（P＞0.05）。LCBDE組患者的手術時間[134.66±17.93）min]長于 ERCP/EST 組[（111.31±10.77）min]，差異具有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 術中相關指標

2.3 術后相關指標 LCBDE組患者結石清除率96.34%（79/82），ERCP/EST組患者結石清 除率 94.44%（34/36），兩種不同手術方式患者的結石清除率差異無統計學意義（P＞0.05）。LCBDE組患者的術后住院時間 [（5.38±1.19）d] 短于 ERCP/EST 組[（12.31±2.68）d]的住院時間，其住院費用[（29888.71±3785.5）元]低于 ERCP/EST 組[（50071.31±9322.25）元]的住院費用，及其術后并發癥發生率[4.88%（4/82）]少于ERCP/EST組的術后并發癥發生率[19.44%（7/36）]，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。 具體見表3。其中術后并發癥LCBDE組患者中有1例膽漏、3例結石殘留；ERCP/EST組患者中有1例肺部感染、1例膽道出血、2例結石殘留、3例胰腺炎。見表4。這些患者經治療后均痊愈出院。

表3 術后相關指標

表4 并發癥

3 討論

近年來，膽囊結石合并膽總管結石的發病率有著逐年升高的趨勢，對于有膽道疼痛癥狀的患者，應盡早行外科干預治療。隨著肝膽外科微創及內鏡室技術的發展，LCBDE+LC與ERCP/EST+LC成為治療膽囊結石合并膽總管結石最主要的兩種手術方式，在收集本研究數據時，發現2015、2016早些年，ERCP/EST+LC治療的病例比較多，后隨著LCBDE的發展，逐漸取代ERCP/EST，成為治療膽囊結石合并膽總管結石的首選手術方式。

關于對比LCBDE+LC與ERCP/EST+LC在治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果，多數學者認為，LCBDE+LC有著更少的住院費用[8,9]，更短的手術時間[9-11]，更短的術后住院時間[8,12]等優勢，但是LCBDE+LC可留置T管引流，也可膽管一期縫合，膽管一期與T管引流效果不盡相同，吳洌等學者研究表明膽管一期縫合較T管引流有著更少的術后并發癥、更少的術后住院時間等優勢[13]。大多數學者都是研究關于留置T管引流的LCBDE+LC對比ERCP/EST+LC治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果差異，隨著傳統觀念的改變，膽管一期縫合得到廣泛推廣，本中心在掌握一定的適應癥后，逐漸使用膽管一期縫合替代T管引流，目前關于研究膽管一期縫合的LCBDE+LC對比ERCP/EST+LC治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果差異的報道較少，故本研究擬回顧性分析LCBDE+LC+膽管一期縫合與ERCP/EST+LC在治療膽囊結石合并膽總管結石患者臨床療效差異，來觀察兩種手術方式的優劣。

本研究結果顯示，兩種手術方式治療的結石清除率均較高，無明顯差異，這與Sgourakis G等[14]報道的兩組結石清除率結果類似。本中心腹腔鏡治療均由肝膽外科經驗豐富的術者完成，內鏡治療均由技術嫻熟的消化內科醫師完成。本中心的LCBDE術中取石方法包括：直接擠出、網籃取石、尿管沖洗、液電碎石等。本研究中LCBDE組有3例結石殘留，ERCP/EST組有2例結石殘留，術后均予ERCP加EST取石后康復出院。本研究結果顯示LCBDE組患者的膽總管直徑大于ERCP/EST組，其差異具有統計學意義，但Li等[15]、李宇等[16]學者報道顯示兩組患者的膽總管直徑的差異無統計學意義，這與本研究的結果不同，可能與以下原因有關，首先本研究的膽總管直徑是依據MRCP測量得出的，上述學者的膽總管直徑可能是依據腹部彩超或術中主觀測量得出，均不如MRCP測量的結果準確。其次本研究納入病例的是膽管一期縫合的病例，崔占昆[17]等研究表示一期縫合組平均膽總管直徑大于T管引流組，而上述學者[15,16]納入研究的病例都包括T管引流。

雖然Koc等[18]學者報道LCBDE組手術時間短于ERCP/EST組，但本研究的LCBDE組手術時間明顯長于ERCP/EST組，這與Koc等[10]研究結果一致，LCBDE組手術的時間主要花在膽總管切開取石取石的過程，且本研究的膽總管結石個數LCBDE組稍多于ERCP/EST組。關于術后住院時間，許多研究結果[9,10,16,19]與本研究相似，膽管一期縫合的術后住院時間比T管引流更短[17]，所以本研究的兩組的術后住院時間差異更顯著。本研究的住院費用是總住院費用，包括術前、術中、術后費用，術后住院時間長、并發癥發生率高等一系列因素將會導致ERCP/EST組的住院費用明細高于LCBDE組，這與多數學者的觀點一致[8,15,20]。ERCP/EST+LC兩階段手術方式避免了腹腔鏡膽總管切開術取石的復雜性的問題。但ERCP/EST可伴有短期和長期并發癥[21,22]，特別是接受技術難度較大的手術的患者[23]，這些并發癥包括膽道出血、穿孔、胰腺炎，甚至死亡[24,25]。此外，括約肌切開術會破壞Oddi括約肌，導致括約肌功能的永久性喪失和防止十二指腸膽管返流的括約肌屏障受損。這與本研究的術后并發癥發生率ERCP/EST組明顯高于LCBDE組的觀念符合。

綜上所述，LCBDE+LC與ERCP/EST+LC兩種手術均是治療膽囊結石合并膽總管結石有效且安全的方式，并且膽管一期縫合較T管引流有更多優勢。與ERCP/EST+LC相比，采用LCBDE+LC+膽管一期縫合除手術時間略長外，可明顯縮短患者的術后住院時間，降低住院費用，減少術后并發癥的發生率，該術式既能保存Oddi括約肌的功能，又能避免T管引流帶來的不便，所以LCBDE+LC+膽管一期縫合手術方式值得推廣使用，對于符合適應癥的患者可作為首選術式。