3D Slicer導航輔助錐顱穿刺術與傳統開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的對比研究*

方建喜 ，袁饒饒 ，杜榮 ，何明球 ，姚輝 ，程世奇

（1.江西省貴溪市人民醫院，鷹潭 335400，2.南昌大學第二附屬醫院，南昌 330006，3.南昌縣人民醫院，南昌 330200）

腦出血是一種神經外科常見疾病，尤其好發于伴有高血壓的中老年患者，其具有死亡率高、病情兇險、起病急等特點，嚴重威脅患者的生命健康[1]。高血壓腦出血大部分發生基底節腦出血，當前主要治療方法有去骨瓣開顱血腫清除、小骨窗開顱血腫清除等方式[2]，但目前療效均不理想。目前穿刺引流是被國內外廣泛認可的一種術式，其難度主要在于怎樣精準定位。本研究擬比較3D Slicer輔助錐顱穿刺術和開顱血腫清除術對腦出血治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2019年10月我院收治的60例高血壓腦出血患者為本次研究對象，隨機分成觀察組（30例）、對照組（30例）。對照組中男 18例，女 12例；年齡 30-81(55.6±2.3)歲；出血量31-84(57.5±8.8)ml。觀察組中男19例，女11例；年齡 32-82(55.4±2.4)歲；出血量 32-85(58.5±8.5)ml。比較兩組患者的出血量、年齡、性別等一般資料，差異無統計學意義(P＞0．05)。本次研究的開展已征得醫學倫理學會批準。

納入標準：⑴幕上腦內血腫；⑵出血量在30-65ml；⑶既往均有高血壓病史;⑷無動脈瘤、腦血管畸形的患者；⑸對本次調查知情，簽署調查知情同意書。

排除標準：伴嚴重精神功能異常者；伴肝腎等嚴重臟器功能異常者；伴手術禁忌者。

1.2 方法 對照組（開顱血腫清除術）：對患者實施去骨瓣開顱術，實施血腫清除術，予全身麻醉。根據血腫位置設計皮瓣，逐層切開頭皮，掀開皮瓣，銑刀銑下骨瓣，懸吊硬膜，放射狀剪開硬膜，盡量避開患者腦皮層功能區，在距血腫腔垂直距離最近的位置切開一約2cm長皮層造瘺口，進入血腫腔后用吸引器吸除血塊并充分止血，縫合硬腦膜，留置引流管于硬膜外，逐層縫合頭皮并固定引流管，接引流袋結束手術。在術后立即復查頭顱CT，明確顱內血腫清除情況，術后第2d再次復查頭顱CT，如顱內血腫量明顯減少，拔除引流管,手術后予以預防感染、止血及控制血壓等治療，并嚴密監測生命體征。

觀察組（3D Slicer輔助錐顱穿刺術）：將患者術前CT資料導入3D Slicer進行血腫三維重建并根據血腫位置設計最佳穿刺入徑并計算穿刺角度，再利用虛擬增強現實投影技術投射至患者頭顱，勾畫出患者穿刺部位并做好標記。局部頭皮浸潤麻醉，使用錐顱器錐透顱骨，刺破硬腦膜，然后按3D Slicer軟件計算的角度將14號的帶有針芯硅膠管緩慢向預定靶點進針，進入血腫腔靶點位置時，拔除針芯，見引流管內有暗紅色血液流出，再用5ml空注射器緩慢抽吸部分暗紅色血液，縫合頭皮并固定引流管，接引流袋引流。術后立即復查頭顱CT，明確顱內引流管的位置及血腫引流情況，術后6h向引流管注入2-3萬U的尿激酶行血腫液化，然后關閉引流管，在1h之后開放引流管，2次/d。手術后第3d及第5d復查頭顱CT，對尿激酶溶解治療效果最佳期進行判斷，如顱內血腫明顯減少至可控范圍，可拔除引流管，手術后對患者的引流情況進行全面觀察,同時還予以預防感染、止血及控制血壓等治療,并監測生命體征。

1.3 觀察指標 ⑴神經功能缺損評分：使用NIHSS（美國國立衛生院神經功能缺損）對患者的神經功能缺損情況進行判斷，其評分內容包括：步行能力、四肢肌力、語言、意識等，總分為30分。分數高，代表患者的神經缺損情況更嚴重。⑵并發癥發生情況：肺栓塞、下肢深靜脈血栓、肺部感染，并發癥發生率=發生并發癥例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法 使用版本為的統計學軟件，對數據和資料進行統計，計數資料以%表示，行χ2檢驗，住院時間、手術時間等計量資料以(±s)表示，行t檢驗，以P<0.05為具有統計學差異意義。

2 結果

2.1 兩組并發癥比較 觀察組患者的并發癥發生率10%低于對照組30%,差異明顯,P＜0.05。見表1。

表1 比較兩組患者的并發癥發生情況（n，%）

2.2 兩組治療前后神經功能比較 手術前觀察組、對照組患者的NIHSS評分差異無統計意義，P＞0.05；手術后觀察組患者的NIHSS評分低于對照組，P＜0.05。 見表2。

表2 治療前后兩組患者的NIHSS評分(±s)

表2 治療前后兩組患者的NIHSS評分(±s)

組別 例數 手術前（分） 手術后（分）對照組觀察組30 30 t P--22.94±1.33 22.25±1.53 0.000 1.000 16.37±0.67 12.25±0.83 21.156 0.000

2.3 兩組手術時間、住院時間比較 觀察組住院時間、手術時間比對照組短，差異有統計學意義，P＜0.05。

3 討論

表3 兩組手術時間、住院時間比較(±s)

表3 兩組手術時間、住院時間比較(±s)

病例數 住院時間（d） 手術時間(h)對照組觀察組30 30 17.33±6.09 13.67±5.11 5.1±0.81 2.1±1.16

圖4 術前、術后CT及3D Slicer血腫重建

近些年來，高血壓腦出血發病率越來越高，嚴重威脅患者的生命安全，腦出血具有高致率、高死亡率的特點，并且給家庭及社會帶來沉重的負擔[3,4]。目前高血壓腦出血的手術治療方式尚存爭議。開顱血腫清除術是高血壓腦出血常用的手術方式，但是該種手術方式創傷比較大，在手術過程中可能會對皮層功能造成損傷，對患者造成再次腦損傷，對患者術后康復產生一定影響[5]。軟通道鉆孔引流術可減少對腦組織損傷，操作簡單。但鉆孔引流定位精確性差，若術中穿刺位置不理想，則需要多次調整穿刺角度，造成繼發腦組織損傷，并可能損傷血管造成大出血，導致術中中轉開顱[6]。

3D Slicer軟件是一個用于醫學圖像信息學，圖像后處理和三維可視化的開源軟件平臺，近些年在世界范圍內被廣泛應用于腦腫瘤，腦出血等疾病術前手術設計[7]。3D Slicer輔助錐顱穿刺術為近幾年治療腦出血疾病的新型治療方式，該種治療方法的定位迅速，并且根據血腫位置避開重要的功能區和大血管、靜脈竇，個性化設置最佳穿刺入徑，并精準穿刺進入血腫中心，術中吸出部分血腫降低顱內壓并留置引流管于血腫中心，術后可將不易吸出的血腫通過引流管分次注入尿激酶，從而液化血腫并將其從引流管引出[6-9]。我們在研究中發現，該術式相比于傳統開顱血腫清除術操作更加簡單且靈活，較傳統軟通道穿刺成功率更高且更精準，對患者腦組織損傷較小，術后并發癥較少，相關住院費用也較低，并且提高了患者的預后，與前面研究結果相似。3D Slicer是開源軟件，對設備要求低，且操作簡單，較費用昂貴的神經導航具有一定優勢，有利于基層醫院開展工作[10]。朱世佳等指出錐顱穿刺術相比于開顱血腫清除術患者，明顯患者的手術時間、住院時間等手術指標，并明顯降低術后患者的NIHSS評分。錐顱穿刺術可手術風險降低，也能改善患者神經功能。精準定位的錐顱穿刺術可以避免血腫腔壁由于遭受損傷出現再次出血的情況[11]。本研究中，予以觀察組患者3D Slicer輔助錐顱穿刺術，對照組患者開顱血腫清除術，我們發現，手術前觀察組、對照組患者的NIHSS評分差異無統計意義，P＞0.05；手術后觀察組患者的NIHSS評分低于對照組。觀察組患者的并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05，與前面研究結果相似。此結果說明，在高血壓腦出血治療中，相比于開顱血腫清除術，3D Slicer輔助錐顱穿刺術可以減少術后并發癥，改善神經功能及預后。此外，3D Slicer輔助下的錐顱穿刺術較普通CT定位穿刺準確性高，并有效避開功能區個性化設計穿刺入徑，操作簡單，經濟適用，是一種較為理想的輔助定位方法。

綜上所述，傳統的開顱治療腦出血手術方式，其手術時間長，創傷大，恢復時間長，并因顱骨缺失易產生其他并發癥而需再次行顱骨修補術，患者花費高。目前3D Slicer輔助錐顱穿刺術成為了臨床治療高血壓腦出血的主要手段之一，其優勢在于可以對設備要求不高，縮短手術治療時間，減少手術創傷，提高患者的生存及預后，尤其對條件欠缺的基層醫院有重要的推廣價值。