輸尿管鏡鈥激光碎石術后腎包膜下血腫相關危險因素探討

李勛鋼，張文圣

（江西省九江市第一人民醫院泌尿外科，九江 332000）

輸尿管鏡碎石術是治療泌尿系結石最常用的微創技術，研究表明處理尿路結石是有效、相對安全的[1-3]，但仍會出現輸尿管穿孔、假道、輸尿管撕脫、出血及膿毒敗血癥等嚴重并發癥。腎包膜下血腫是體外沖擊波碎石術 (extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)比較常見的并發癥，輸尿管鏡碎石術后出現腎包膜下血腫比較少見,目前偶有報道[4-6]。腎包膜下血腫會影響患者術后康復，嚴重可導致休克甚至死亡。本研究擬通過分析我院行輸尿管鏡鈥激光碎石術患者的臨床資料,旨在探討術后發生腎包膜下血腫的相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年9月-2019年9月我院行輸尿管鏡鈥激光碎石術1428例，男827例，女601例，年齡 21-83 歲，平均（53.6±12.7）歲。 患者術前進行泌尿系超聲、靜脈腎盂造影、CT或者腎小球濾過率和腎動態明確診斷，均采用輸尿管鏡鈥激光碎石術治療，平均手術時間(39.1±12.6)min。其中單純右側輸尿管結石785例，單純左側輸尿管結石515例，雙側結石128例；輸尿管下段685例，中段514例、上段229例；腎積水分為無、輕度、中度、重度：其中無腎積水86例，輕度328例，中度473例，重度541例；結石長徑平均(10.8±4.5)mm；術前放置輸尿管支架管97例，其中雙側21例；平均液體灌注壓(13.2±2.6)mmHg；尿培養陽性157例，主要為大腸桿菌；合并高血壓及糖尿病129例；孤立腎43例。

1.2 手術方法 采用德國WOLF牌輸尿管硬鏡，cook公司生產的超滑導絲及輸尿管支架管 （雙J管），科醫人大功率鈥激光。麻醉成功后，患者取截石位，常規消毒鋪巾，F8/9.8輸尿管硬鏡，如果輸尿管狹窄進鏡困難，換用F6/7.5輸尿管細鏡，國產灌注壓力泵壓力設置為11-20mmHg，流量為120-200ml/min，在cook超滑導絲引導下直視進入輸尿管，找到輸尿管結石后，采用鈥激光碎石機（550um激光纖維）碎石，能量設為0.6-1.0 J，頻率10-20Hz。將結石擊碎為2mm大小。碎石成功后，在超滑導絲引導下放置F5雙J管內引流，退出輸尿管鏡，留置雙腔氣囊導尿管，手術結束。

1.3 統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗或者Fisher’s精確檢驗，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗。單因素分析對變量因素采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SRH(subcapsular renal hematoma)患者的一般臨床結果 患者術后出現腎包膜下血腫（SRH）23例，其中男15例，女8例，均經B超及CT確診。3例出現明顯腰痛伴發熱。SRH直徑>4 cm較大血腫5例，其中1例雙腎包膜下血腫并失血性休克；SRH直徑＜4 cm 18例；當SRH癥狀較輕，采取臥床休息、止血、加強抗感染等保守治療，15例采取保守治療好轉。當SRH所致癥狀較重、血腫較大，大于4 cm或者血紅蛋白下降明顯，需行腎血管造影檢查，必要時行腎動脈栓塞，需輸血和腎血管造影檢查3例。2例腎包膜下血腫形成膿腫或者未吸收，采取經皮腎穿刺引流治愈。

2.2 危險因素分析 將SRH組與無SRH組進行單因素分析，結果如下：兩組間液體灌注壓(P=0.028)、手術時間(P=0.019)、結石大小(P=0.043)、合并腎積水(P=0.016)、是否合并泌尿道感染(P=0.011)、是否合并高血壓、糖尿病(P=0.040)及是否為孤立腎(P=0.023)等統計學上存在明顯差異性；而年齡(P=0.052)、性別(P=0.285)、結石位置(P=0.178)、結石側別(P=0.623)及術前是否留置輸尿管支架管(P=0.733)無明顯統計學差異（表1）。并將7種危險因素作為自變量進行Logistic回歸分析表明：液體灌注壓(0R=3.26 ，P=0.003)、手術時間(0R=2.87 ，P=0.002)、結石大小(0R=2.68，P=0.035)，合并腎積水(0R=5.73，P=0.005)，是否合并泌尿道感染 (0R=2.01，P=0.022)及是否為孤立腎(0R=3.30，P=0.015)是輸尿管鏡鈥激光碎石術后發生腎包膜下血腫的獨立危險因素（表 2）。

3 討論

腎包膜下血腫（SRH）是輸尿管鏡鈥激光碎石術后比較嚴重的并發癥，發生率不超過1%，Bai等對2848例輸尿管鈥激光碎石術后出現腎包膜下血腫的患者總結發現，其發生率為0.4%[7,8]。國內王洛夫等[9]也報告了518例輸尿管鏡碎石術后出現腎包膜下血腫的患者發生率為0.6%，一般在術后1周以內發生。本組SRH總發生率為1.61%，高于以往的研究報道，我們的研究統計了所有輸尿管鏡鈥激光術后發生包膜下血腫的患者，均采用B超及CT檢查發現，包括無癥狀及有癥狀的SRH。患者無癥狀未進行檢查可能漏診，有研究認為URL術后SRH發生率降低的偏見會導致產生研究偏差[10]。因此，如果僅對有癥狀的SRH患者進行統計研究，可能存在研究偏差。

腎包膜下血腫是由于腎包膜下的血管破裂，使血液集聚在腎包膜和腎實質之間而形成血腫，其可能與腎內血管畸形、腎盂內持續高壓灌注及輸尿管梗阻解除后突然出現的積水腎減壓效應等有關，還可能與體內毒素蓄積，使血小板的聚積、黏附功能降低及術前腎功能損害等相關[11,12]。王洛夫等[9]研究 認為高血壓、糖尿病、高齡、感染是SRH發生的危險因素。而腎盂內壓變化是SRH發生的誘因。本研究采用單因素分析表明液體灌注壓、手術時間、結石大小、合并腎積水、是否合并泌尿道感染、是否合并高血壓、糖尿病及是否為孤立腎可能為SRH發生的危險因素，研究發現SRH組與無SRH組比較，液體灌注壓更大、結石更大、手術時間更長，常合并腎積水、泌尿道感染及高血壓和糖尿病，孤立腎的比例明顯高于無SRH組（27.8%，2.8%）。我們進一步采用Logistic回歸多因素分析,結果表明液體灌注壓、手術時間、結石大小、合并腎積水、是否合并泌尿道感染及是否為孤立腎為SRH發生的獨立危險因素。高血壓和糖尿病與SRH的發生存在相關性。高血壓、糖尿病可引起全身血管病變，更容易產生動脈粥樣硬化，會增加出血風險。但本組研究結果提示其并不是SRH的獨立危險因素。液體灌注壓、手術時間、結石大小及是否合并尿道感染為SRH發生的獨立危險因素,與桂志明等[13]研究報道的結果一致，認為大的結石意味著更長的手術時間增加了組織及血管的通透性，從而導致SRH的發生。灌注液速度過快、壓力過大使腎盂內壓升高、腎血管內壓增加，導致腎組織血管破裂形成SRH。這要求在手術操作過程采取必要措施盡量避免腎盂內壓導致SRH，我們的體會是不嚴重影響手術術野操作情況下，盡量低灌注速度、低灌注壓；要注意輸尿管鏡三通開關間斷排水減壓，也可以同時插入10號單腔導尿管至膀胱排尿減壓或者拔除輸尿管鏡排水減壓。腎積水尤其是重度積水，腎皮質變薄，如果腎盂壓過高，更容易導致SRH發生。本組研究也顯示腎積水是SRH發生的獨立危險因素，與大多數研究報道一致。

表1 SRH組與無SRH組單因素分析結果比較

表2 術后SRH的多因素Logistic回歸分析結果

本研究將是否為孤立腎納入單因素相關性及多因素Logistic回歸分析，結果顯示是否為孤立腎也為SRH發生的獨立危險因素。孤立腎患者，腎實質代償性增大,孤立腎腎結石的治療具有較高的出血風險，有研究報道采用PCNL等治療孤立腎腎結石，與普通腎結石患者比較，具有更高的術后輸血率，最高達10%[14]。本研究結果提示孤立腎為SRH發生的獨立危險因素，目前未見相關研究報道。

我們的研究還通過對患者年齡、性別、結石位置、結石側別及術前是否留置輸尿管支架管進行單因素分析，結果表明均與SRH的發生無明顯相關性。術前留置輸尿管支架管雖然有利于腎積水的緩解和減輕泌尿道感染，可以降低SRH的發生率，但本研究結果SRH組與無SRH組比較無明顯差異性。

腎包膜下血腫（SRH）的治療以休息、止痛、止血、抗感染等保守治療為主。如果患者出現血壓不穩定，血紅蛋白持續下降，應考慮并發失血性休克可能，及時輸血、積極抗休克。并需行腎血管造影檢查明確出血部位，必要時選擇性動脈栓塞止血，避免無法止血切除腎臟可能。本研究15例采取保守治療好轉，進行輸血和腎血管造影檢查3例，無1例出現腎臟切除。如果SRH合并感染形成膿腫或者巨大血腫無法吸收，可以采取B超引導經皮穿刺置管引流治療。本研究2例因形成膿腫，采取經皮腎穿刺引流治愈。

輸尿管鏡鈥激光碎石術后發生腎包膜下血腫（SRH）比較少見，但是引起的后果比較嚴重。本研究評估其發生的危險因素，旨在引起泌尿外科醫師的高度重視，術前充分評估其風險，減少SRH的發生。