3D-Slicer輔助定位微創軟通道手術治療高血壓腦出血的臨床效果

周翔 ，周于凡 ，黎琴

（江西省撫州市第一人民醫院，1.神經外科；2.老年內科，撫州 344000）

高血壓腦出血是神經外科常見病，本病起病急，患者病情發展快，且疾病致殘率、致死率非常高，對患者生命安全威脅較大。對于患者來說，基底節區出血患者病情最為嚴重，常規手術治療效果并不理想，患者死亡率非常高。近年來臨床中微創手術治療發展逐漸成熟，微創軟通道手術治療在本病中具有較大的優勢，其能夠有效清除血腫組織，且其手術治療創傷小，患者術后康復速度更快[1]。但此種手術成功的基礎為手術定位，若不能準確的定位病灶則無法保證手術效果。CT定位是既往臨床中采用的手術定位方式，3D-Slicer輔助定位是一種新的定位手段，其能夠通過腦血腫中心靶點體表投影的方式進行定位。本研究旨在觀察3D-Slicer輔助定位手術的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取我院80例高血壓腦出血患者為調查樣本，本次研究時間為2019年4月-2020年4月。 對照組：患者年齡平均（54.3±11.2）歲，男21 例，女 19 例，患者腦出血量平均（53.8±13.4）ml。觀察組：患者年齡平均（55.2±11.5）歲，男 22 例，女18 例，患者腦出血量平均（54.2±13.8）ml。

1.2 納入與排除標準 納入標準：患者均符合第四屆腦血管會議制定的高血壓腦出血相關診斷；患者為非創傷性腦出血；患者無顱內動脈瘤、血管畸形表現；患者無腦疝；患者入院后通過CT明確診斷；患者符合手術指征；患者腦出血量超過30ml但低于 70ml。

排除標準：患者存在腦外傷；患者顱內血管畸形；患者長期服用抗凝藥物；患者合并多種基礎疾病；患者意識不清；患者存在多種免疫系統疾病。

1.3 方法 3D-Slicer輔助定位：采用3D-Slicer軟件輔助手術治療，所有患者入院后均接受CT掃描，并保存相關數據。將CT檢查相關數據輸入3D-Slicer軟件中，對所保存的數據、圖像進行調整，而后運行相關模塊，并利用Threshold Range模塊實現顱骨、血腫獨立顯影，建立顱骨、血腫三維模型，計算血腫中心到中線的距離，并在血腫遠端作靶點確定手術入路點，并測算血腫的范圍，設計手術路徑，而后保存相關圖像，將其輸入手機軟件中，打開相關頭骨、血腫圖像，并聯合虛擬三維模型圖像，并在手機屏幕的監視下進行投影。

CT定位：患者入院后完成CT掃描，在CT平面導向下根據患者具體情況選擇最佳穿刺點，測量血腫最大層面與眶耳線距離，并標記腦血腫中心靶點體表投影，并設計穿刺路徑、計算穿刺深度。

微創軟通道引流：患者仰臥位,常規消毒鋪巾，麻醉后用弧形鏟鏟開穿刺部位顱骨,固定穿刺點頭皮，避免滑動，用骨鉆鉆直徑約5mm的孔，清理顱骨碎屑后安放顱骨鎖骨器。采用硬腦膜穿刺針刺破硬膜，而后擴大腦皮層通道，緩慢置入引流管道,根據預設路徑和深度置入到指定位置后退出針芯，輕微會抽后可見暗紅色液體和血凝塊者視為穿刺成功。穿刺成功者在引流管前后各縫合1針，將引流管固定后連接三通和負壓防逆流引流袋。

1.4 評價指標[2]統計患者術后再出血以及其他并發癥發生率，統計患者術后血腫清除量。對兩組患者治療前后神經運動功能進行評估。采用NIHSS量表評估患者神經損傷程度,量表總分42分，分數越高患者腦卒中程度越嚴重；采用ADL量表評估患者生活自理能力，量表總分100分，20分以下為生活不能自理；25-45分為大部分依賴；50-70分為中度依賴；75-95分為輕度依賴；100分為獨立。采用格拉斯哥昏迷評分評估患者昏迷狀況，15分為正常、12-14分為輕度昏迷、9-11分為中度昏迷、8分以下重度昏迷。統計兩組患者手術一般情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件處理文中數據，計量資料采用（±s）表示，t為檢驗值；計數資料采用%表示，卡方檢驗，P＜0.05視為具有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組并發癥比較 觀察組患者再出血、并發癥發生率低于對照組，統計有差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組并發癥比較(例)

2.2 兩組術后血腫清除量比較 術后24h、術后第3d觀察組患者血腫清除量明顯高于對照組 （P＜0.05）；術后第5d兩組患者血腫清除量無統計差異（P＞0.05）。 見表2。

表2 患者術后血腫清除量統計(±s)（ml）

表2 患者術后血腫清除量統計(±s)（ml）

組別 術后24h 術后3d 術后第5d對照組觀察組t P 66.5±11.7 75.3±12.6 3.23 0.00 84.6±12.4 95.8±9.4 4.55 0.00 96.5±4.3 97.2±5.4 0.64 0.52

2.3 兩組患者神經、運動功能比較 兩組患者治療前神經損傷、生活自理能力、格拉斯哥昏迷評分無統計差異（P＞0.05）；治療后觀察組患者神經損傷、生活自理能力、格拉斯哥昏迷評分下降程度高于對照組，統計有差異（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組神經、運動功能比較

2.4 兩組其他手術指標比較 觀察組成功穿刺到預設位置的人數高于對照組，觀察組患者拔管時間、尿激酶沖洗次數、術后住院時間均短于對照組，統計有差異（P＜0.05）。見表4。

3 討論

表4 兩組其他手術指標比較

高血壓是臨床中常見的慢性病,高血壓腦出血是高血壓患者較為嚴重的并發癥。患者機體長期處于高血壓狀態，血管內皮功能受損失，導致血管脆性增加，引發疾病。本病在中老年人群中發病率更高，且隨著我國老齡化的加劇，本病發生率逐漸升高，不僅威脅患者生命安全，也給患者家庭以及社會帶來了沉重負擔[3]。本病在臨床中無法通過藥物治療改善病情，因此多手術的方式進行治療，既往臨床中采用開顱手術進行治療，但開顱手術風險較大，患者并發癥發生率較高。小骨窗手術治療雖然能夠減少手術創傷，促進患者術后康復，但小骨窗手術治療操作空間有限，且在深部活動性出血患者中治療難度較大，需要擴大骨窗，因此仍需要采用開顱手術治療,非常不利于患者術后康復[4]。

隨著微創手術的發展不斷成熟，神經外科內鏡下微創手術治療應用率逐漸提升。但此種手術治療需要建立透明工作鞘至血腫中心底部，因此會導致顱內容物增大10ml左右，且會增加顱內壓力，加重患者術后水腫癥狀，因此也不利于患者病情康復[5]。軟通道置管外引流手術是一種新的微創手術治療方式，此種方式所產生的醫源性損傷小，患者手術治療創傷小，且此種方式在局麻下開展手術治療，在心肺功能低下、體弱的患者中更為適用[6]。種手術方式術中出血量極少，且術后配合尿激酶沖洗、體位引流能夠在短時間內徹底清除血腫，提升患者手術治療成功率。但此種手術治療為盲穿，因此術前精準定位血腫中心是保證手術穿刺成功的基礎。

CT穿刺能夠通過CT測量中線以及血腫最大層面的距離，并能夠在患者入院時完成患者疾病檢查，明確患者病變情況，測量血腫范圍。但在CT檢查過程中很難嚴格按照中線掃描，在實際定位過程中主要參照CT中同側外耳道平面與血腫最大層面之間的距離進行定位，確定相關數據后按照一定的比例進行換算，其中人為因素較多，因此誤差較大，對手術治療影響較大[7]。

3D-Slicer是一種三維重建軟件，隨著信息科技的發展，其在醫療領域的應用逐漸純熟。3DSlicer能夠針對深部腦血腫情況進行重建，并能夠為患者手術提供客觀、準確的定位和指導[8]。其在圖像重建后能夠將相關信息傳輸到手機中，利用CT掃描原始數據進行重建，操作簡便且能夠在短時間內完成三維重建，并能夠完整展現血腫形態、位置，對患者手術路徑的選擇更為有利，其定位準確點更高，且不需要投影儀，更適合臨床操作。相比于CT定位[9,10]，此種方式的準確度更高，并能夠通過三維重建的方式全面觀察患者血腫周圍病變情況，確定血腫中心靶點與其他部位的距離，選擇最短穿刺路徑進行操作，提升手術操作精準度。

在本次研究結果中可見，對照組患者成功穿刺到預設位置的人數低于觀察組，觀察組患者手術并發癥發生率更低，患者拔管時間、尿激酶沖洗次數、術后住院時間均短于對照組。采用3D-Slicer輔助定位能夠提升手術操作的精準度，進而能夠減少手術創傷，避免不必要的損傷產生，對患者手術操作、術后康復更為有利。觀察組患者術后神經、運動功能康復情況也更為理想。在表2中可見，觀察組患者術后24h、術后3d血腫清除量明顯高于對照組，證明患者血腫清除速度更快，進而證明了3D-Slicer輔助定位能夠有效彌補CT定位的不足，進而能夠提升患者治療效果。

總的來說，3D-Slicer輔助定位能夠提高手術操作的準確性，引流更徹底，患者術后康復更快,是一種更有效的輔助定位方式，值得推廣。