大劑量激素沖擊治療麻痹性斜視的療效觀察

吳康瑞，劉新華

（南昌大學第一附屬醫院眼科，南昌 330006）

關健詞：麻痹性斜視；藥物治療；臨床療效

隨著生活水平提高及生活節奏的加快，糖尿病、心腦血管、車禍等呈逐年上升趨勢。這些疾患是神經系統損害的重要因素。在臨床工作中，因顱神經損害的麻痹性斜視致復視就診人數逐年在增多。麻痹性斜視治療分保守治療與手術治療。麻痹性斜視發病初期，積極針對病因治療，包括藥物治療、眼外肌訓練、針灸等，部分患者可改善眼球運動功能，眼位變正、復視消失。麻痹性斜視在保守治療6-12個月以上，斜視穩定后方可手術治療[1]。手術治療只能盡量改善功能眼位 （正前方與下方眼位），無法恢復眼球運動功能。本研究旨在觀察大劑量激素沖擊治療法對麻痹性斜視的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2013年1月-2019年3月保守治療的82例（86只眼）麻痹性斜視患者，將所研究對象隨機分為A、B兩組方法治療 （在隨機的原則下，盡量兼顧性別、年齡平衡，便于分析）。A組 42例（44只眼），其中男 22例，女 20例,平均56.8歲；B組40例（42只眼），其中男21例，女19例，平均57.6歲。本組麻痹性斜視患者中，糖尿病史者38例，高血壓病史者18例，高血脂病史者6例，缺血性腦血管病史者8例，車禍、外傷史6例，病毒感染2例，同時患有糖尿病、高血壓、高血脂者4例。

1.2 檢查方法 常規查視力，裂隙燈眼前節檢查、眼底檢查，必要時驗光檢查。先行角膜映光法查有無明顯斜視，查單眼球運動，雙眼球運動情況。看眼外肌是否符合 Sherrington’s定律、Hering’s 定律。行三棱鏡加遮蓋-去遮蓋試驗與三棱鏡交替遮蓋試驗，查視近33cm,視遠5m的斜視度。日本Inami同視機（型號L-2510B）查9個方向的斜視度檢查，紅玻璃試驗，日本Kowa眼底照相機行眼底照相查是否有旋轉，通過以上檢查判斷第一斜視角、第二斜視角分別屬何眼（第一斜視角屬麻痹肌所在眼），何方向斜視度最大，是何條眼外肌麻痹，部分病人需表麻下行主動收縮試驗和被動牽拉試驗，排外是否有限制因素。

本組患者一條眼外肌麻痹的68例，單眼多條或雙眼發病的14例。其中水平斜視占50例，垂直斜視24例，水平和垂直斜視合并存在8例。最常見是外展神經、動眼神經、滑車神經損傷。

1.3 分組情況 82例患者隨機分為A、B兩組。A組采用大劑量激素沖擊治療，B組采用傳統的擴血管，營養神經治療。A組患者42例（44只眼）、B組患者40例（42只眼）。A組患者水平斜視27例，垂直斜視11例；B組患者水平斜視26例，垂直斜視10例；水平和垂直斜視合并存在兩組各占4例。1.4治療方法 A組治療方法：大劑量激素沖擊治療，結合傳統的擴血管，營養神經治療。B組治療方法：傳統的擴血管，營養神經治療。兩組患者根據全身病情給予相應的降血糖、降血壓、抗凝、抗病毒等治療。具體治療方法：A組：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg+0.9%生理鹽水500ml，靜脈點滴，1次/d，連用3d。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉減量為80mg+0.9%生理鹽水250ml，靜脈點滴，1次/d，再用 3d。后改口服甲潑尼龍片 40mg（4.0mg/片），1次/d，用10d，以后每10d遞減8mg，直到停激素。期間注意護胃，補鉀，補鈣治療，防止激素副作用。 B組口服復方血塞通膠囊、甲鈷胺片，思考林（胞磷膽堿鈉膠囊）治療，具體用藥方法參考藥品說明書。A組除激素外，傳統用藥方法同B組。在治療過程中，兩組患者監控血糖、血壓及生命體征。在用藥治療的同時，每天進行多次眼外肌功能鍛煉。

1.5 療效判定 完全治愈：復視、代償頭位消失，具有一定的立體視功能；斜視度明顯變小，呈正位或隱斜（≤10△ ）；雙眼眼球運動基本達到平衡，雙眼視功能恢復，眼球運動功能正常。好轉：復視好轉，代償頭位減輕，斜視度減小，眼位偏斜仍>10△，眼球運動明顯改善。治療無效：復視無好轉，斜視度無變化、仍有眼球運動受限。完全治愈與治療好轉都屬治療有效。

1.6 統計學方法 本組資料處理采用SPSS17．0統計學軟件進行數據分析，其中計數、計量資料分別以 n(%)、(±s)表示，采用 χ2檢驗，t檢驗，以P<0.05表明結果有統計學意義。

2 結果

兩組方法治療麻痹性斜視的效果，起效時間，治療療程見表1，表2。A組治療治愈率為78.6%，好轉率為16.7%。B組治療治愈率為52.5%，好轉率為35.0%，兩組患者治療效果有統計學意義（P<0.05）。A組患者起效時間平均為(4.05±1.83)d，B組患者治療起效時間平均為(7.12±1.93)d，P<0.001，A組用藥方法比B組用藥方法明顯起效快。A組完全治愈與好轉的平均時間為(20.35±6.23)d。B組完全治愈與好轉的平均時間為 (42.45±11.83)d，P<0.001，A組治療有效的用藥療程比B組明顯縮短。

表1 兩組患者治療效果比較（n%）

表2 兩組患者治療時間比較(n,±s)

表2 兩組患者治療時間比較(n,±s)

組別 例數 起效時間（d） 治愈或好轉時間（d）A組B組 tP 40 33 4.05±1.83 7.12±1.93-6.96<0.001 20.35±6.23 42.45±11.83-9.69<0.001

3 討論

90%外界信息是從眼感官系統獲取，眼外肌麻痹引起的復視嚴重干擾眼視覺系統獲得正確精準的外部信息。麻痹性斜視臨床主要表現為復視（患者常訴雙眼有重影，單眼無重影）、代償頭位、頭暈、惡心嘔吐、定位不準（常訴上、下樓階梯看不清）、步態不穩、眼位偏斜等，給患者的生活工作帶來極大的不便與痛苦。

隨著生活水平的提高，糖尿病、高血壓、心腦血管等疾病呈上升趨勢，與之相關的并發癥也逐漸出現，其中麻痹性斜視患者也在逐年增多。有諸多文章中提到麻痹性斜視與糖尿病有關[2,3,4]，早在1948年Hilgartner報道糖尿病與上直肌與下斜肌麻痹有關[5],以后Polak、Acaroglu等相繼報導,復視、眼肌麻痹與糖尿病有關[6,7]。我國糖尿病的發病率可高達 11%-13%[8]，糖尿病患者血糖高、血液循環受阻，微循環病變引起的并發癥也日益增多，糖尿病性神經病變是糖尿病最常見的并發癥之一，發病率高達90%以上[9]。糖尿病可致動眼神經、外展神經、滑車神經損傷，導致其支配的眼外肌麻痹，致麻痹性斜視發生。另外心腦血管病變、外傷等因素也是麻痹性斜視不能忽視的重要因素。

麻痹性斜視給生活帶來的不便，極可能造成患者的二次損傷。盡早的讓患者恢復雙眼視功能，消除復視是醫患共同目標。斜視的治療多是傳統肉眼直視下斜視手術[10]，其中麻痹性斜視發病初期是保守治療。為防止麻痹肌的拮抗肌與配偶肌因長期處于偏斜狀會導致肌肉攣縮纖維化，早期盡快恢復支配麻痹的眼外肌的神經功能，鍛煉麻痹肌肌力，減少拮抗肌的對抗是治療的關健。國內有傳統中醫治療麻痹性斜視的方法，如針灸、復方樟柳堿穴位注藥等[9,11]，吳曉曾報導89例患者用肉毒毒素注入拮抗肌聯合手術治療外展神經麻痹所致的麻痹性內斜視取得了良好的效果[12]。鼠神經生長因子注射[13]治療麻痹性斜視也常取得了一定的療效。國內外有用激素沖擊治療麻痹性斜視的少數病例報導[14,15]。研究表明大劑量甲基強的松龍沖出治療，對神經具有多方面的保護作用，包括改善微循環、抑制脂質過氧化、減少細胞鈣內流、維持神經元興奮性等作用[16]。冀洪平認為大劑量甲基強的松龍沖出治療，具有免疫調節和抗炎作用，可減輕神經的水腫，改善軸索傳導功能，縮短急性期病程及加速恢復，以免發生不可逆的神經病變[17]。本組臨床資料，是利用激素對神經的抗炎、抗水腫及保護的作用，對麻痹性斜視進行激素沖擊治療，與傳統治療方法的對比，認為A組較B組方法起效快，療程短，治療有效率高，值得在臨床推廣。在用大劑量激素沖擊治療時，應關注藥物副作用。且麻痹性斜視患者常合并有其他全身慢性病，制訂適合個體的治療方案是關健所在。