胸科手術患者圍術期低體溫的危險因素分析

陳文華,陳銘君,鄭劍波,張育鴻，陳志強,許宏展

（1.廣東省普寧市中醫院麻醉科，普寧 5153002；2.廣東省普寧市婦幼保健醫院麻醉科，普寧 5153002）

正常成人核心體溫一般維持在36.5℃-37.5℃之間，臨床上將核心體溫低于36℃定義為低體溫[1]。圍術期意外低體溫是手術和麻醉過程中常見一種的并發癥，其發生率可高達50%-90%，即使是輕度低體溫也可引起一系列并發癥，如術中出血量增加、心血管不良事件發生率增加、麻醉蘇醒時間延長、手術切口感染率增加以及患者住院時間延長等[2]。胸科手術由于手術時間長、手術創面大，且食管手術患者術中需多次變換體位，使得患者長時間暴露在層流環境中，推測這些都可能是導致胸科手術患者圍術期發生低體溫的因素[3]。因此，對患者術中進行體溫監測、探究低體溫發生原因及預防圍術期低體溫是非常有必要的。本研究采用橫斷面研究方法對胸科手術患者圍術期低體溫的危險因素進行分析，為采取針對性保溫措施提供臨床及理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇我院2019年1月至2019年12月間140例胸科手術患者，ASA分級I-III級，性別不限，年齡25-82歲，體重42-91kg，手術時間>2h，其中肺癌根治術71例，食管癌32例，賁門癌14例，縱膈腫瘤23例。所有患者術前4周內無感染性發熱史，未服用影響體溫調節的藥物，無糖尿病、甲狀腺疾病或雷諾氏綜合征等疾病史。

1.2 麻醉方法 所選患者入室后用耳溫計（德國博朗Pro4000）測量鼓膜溫度（核心體溫）并記錄。手術室內溫度設置為22℃-24℃，濕度為40%-60%，患者接受本院常規保溫措施，未行任何的干預，即手術臺鋪清潔中單，加蓋棉被，消毒后常規鋪無菌單，輸入靜脈液體為室溫，沖洗液加溫為37℃-40℃。 常規監測心電圖（ECG）、血壓（BP）和血氧飽和度（SpO2）。局麻下行右側頸內靜脈穿刺置管，并行橈動脈穿刺置管監測有創動脈壓。麻醉誘導：靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚1.5-2.5mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、羅庫溴銨0.9mg/kg。麻醉誘導后將體溫探頭（飛利浦監護儀，型號MP70）置入患者鼻咽部，持續監測鼻咽溫。患者行雙腔支氣管插管，雙肺通氣潮氣量8-10ml/kg，單肺通氣潮氣量調至6-8ml/kg，術中維持 PETCO2為 35-45mmHg。 術中靜脈輸注丙泊酚和瑞芬太尼，間斷給予羅庫溴銨維持麻醉。

1.3 觀察指標 記錄患者的術前一般情況 （年齡、體重、性別）、術中一般情況（麻醉時間、手術時間、術中出血量、輸血量、輸液量及術中總出量）。從手術開始時記錄，之后每隔15min直至手術結束時記錄患者鼻咽溫度，核心體溫＜36℃則診斷為發生圍術期低體溫。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0進行統計處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用單因素分析法篩選可能危險因素，多因素分析采用Logistic回歸分析法篩選獨立危險因素，P＜0.05為篩選變量。

2 結果

患者年齡、體重指數、性別構成比、麻醉時間、手術時間、術中出血量、總出量及輸液量如表1所示。140例胸科手術患者中，有108例患者術中發生低體溫，發生率為77.1%；手術開始后1h內有85例患者發生低體溫，發生率為60.7%；2h內有100例患者出現低體溫，發生率為71.4%。

表1 患者一般情況及手術情況（±s）

表1 患者一般情況及手術情況（±s）

年齡（歲） 體重指數（kg/m2）性別構成比（例,男/女） 麻醉時間（min） 手術時間（min） 術中出血量（ml）60±14 24±4 84/56 178±35 165±40 155±46總出量（ml）975±365總輸液量（ml）2235±485

單因素分析發現，年齡、麻醉時間、總出量、液體總輸入量以及進入手術室時核心體溫與與圍術期低體溫發生有關(P＜0.05)，而患者性別、體重指數、手術時間及術中出血量與低體溫發生差異無相關性（P＞0.05），見表2。

表2 胸科手術低體溫相關因素單因素分析結果

將單因素分析中有統計學差異的5個因素行多因素Logistic回歸分析，結果分析顯示,液體總輸入量和進入手術室時核心體溫是圍術期低體溫發生的獨立危險因素，見表3。

表3 胸科手術圍術期低體溫發生多因素Logistic回歸分析

3 討論

圍術期低體溫是麻醉及手術過程中導致的最常見體溫失調，麻醉過程中由于患者長時間暴露在寒冷環境下或麻醉藥物及麻醉方法抑制體溫調節而常導致低體溫的發生，據研究顯示，約有50%-80%的麻醉手術患者圍術期中心體溫低于36℃，雖然低溫在某種程度上對機體有一定益處，但大多數情況下低體溫是一種不良刺激，會對患者產生諸多不良影響[4]。因此，維持麻醉手術患者圍術期體溫正常尤為重要，對于降低圍術期并發癥可起到良好效果。

本研究結果顯示，140例胸科手術患者中，有108例患者術中發生低體溫，發生率為77.1%，與Mehta等的研究結果相近，其研究的255例患者中有74%出現了圍術期低體溫[5]。而在另一項食管癌切除術患者圍術期低體溫發生情況回顧性研究中，其報道發生率僅為42%[6]，這主要是由于其研究中所有患者在術中均接受了主動保溫措施，且所有輸注液體均進行加溫后輸注，而本研究過程中對所有患者僅進行了常規被動保溫措施，并未實施主動保溫，這可能是造成兩項研究結果差異的主要原因。

本研究對胸科手術患者圍術期低體溫相關因素進行回歸分析，發現年齡、麻醉時間、總出量、液體總輸入量以及進入手術室時核心體溫與與圍術期低體溫發生有關。分析原因主要如下：由于老年人皮下脂肪少，血液循環慢，新陳代謝率低，易導致體溫偏低，同時老年人溫度敏感性亦差，這些都可能是年齡因素導致圍術期低體溫發生的原因；麻醉時間過長也可能是導致圍術期低體溫發生的因素之一，由于麻醉時間延長，導致了手術野及體腔暴露的時間也相應延長，加上患者術中靜脈輸注低溫液體、體腔沖洗液以及擦拭器官的濕敷料也相應增多；總出量過多也是圍術期低體溫發生的另一可能因素，術中出量一般主要包括出血量、術中體液丟失量及尿量等，出量過多可導致熱量流失多，從而導致了低體溫的發生[7-9]。

本研究結果表明,液體總輸入量和進入手術室時核心體溫是胸科手術圍術期低體溫發生的獨立危險因素。有研究報道，輸注1000ml室溫液體或200ml冰凍血漿后患者核心體溫可下降約0.25℃[10]，另外也有研究發現，患者的平均核心體溫在輸注室溫液體后顯著低于輸注預熱過的液體，且患者術后寒戰發生率也遠高于輸注加溫后的液體，這主要是由于輸入液體的“冷稀釋”作用造成的，大量輸入低溫環境下的液體或血液可對機體的熱量起到吸收的效果,從而造成圍術期低體溫的發生[11]。本研究另外一個獨立危險因素是患者進入手術室時的核心體溫，術前核心體溫較高的患者，其核心部位到外周部位的溫度梯度較低,核心熱量的再分布減少，因此不易發生低體溫，有研究表明術前核心體溫低于36.5℃的患者，其圍術期發生低體溫的風險是高于36.5℃患者的20倍[12]。

目前在我國體溫監測尚未成為常規，為了預防圍術期低體溫的發生，首先應該對患者進行持續的體溫監測，以便及時發現體溫的異常情況。本研究表明，在傳統的被動保溫情況下，患者低體溫發生率仍然較高，不能有效地改善低體溫的發生率。液體總輸入量和進入手術室時核心體溫是胸科手術圍術期低體溫發生的獨立危險因素，因此，對于所有胸科手術患者，尤其是術中液體輸入量過大的患者，為了降低圍術期低體溫發生率，除了常規的被動保暖措施之外，還需采用主動保暖措施，并對患者所有液體進行加溫后輸注。

綜上所述，液體總輸入量及進入手術室時核心體溫是胸科手術患者圍術期低體溫發生的獨立危險因素。