安寧療護理念下惡性腫瘤終末期患者的姑息性癌痛管理效果評價

袁翠萍，徐 婷，崔 巖

（1.連云港圣安醫院護理部，江蘇 贛榆 222100；2.連云港圣安醫院腫瘤科，江蘇 贛榆 222100）

近年來，隨著國家各級衛生行政部門關于對癌痛治療的政策法規的不斷出臺，通過醫護人員的共同努力，姑息治療方案嚴格按照規范要求進行不斷完善，基層醫院癌痛診療水平已經有了較大程度的提高，可以為惡性腫瘤終末期癌痛患者提供最佳的鎮痛、鎮靜等措施，從而達到控制癥狀和全面改善患者生命質量的目的[1-2]。鑒于惡性腫瘤終末期患者癌痛常伴發多系統系列癥狀，傳統止痛方案的常規處理對難治性疼痛難以奏效。因此，還存在需要向基層醫生和患者普及等問題，應重點推廣和提倡根據患者個體情況實施個體化、不縮短患者生存周期的姑息性鎮痛治療方案，全面的評估患者的情況，合理選擇和制定三階梯藥物治療計劃[3-4]。本文探討安寧療護理念和用藥原則，并運用于臨床，對惡性腫瘤終末期癌痛患者的姑息性疼痛護理管理效果進行總結和評價：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年01月～2019年12月江蘇省連云港圣安醫院46例惡性腫瘤終末期癌痛患者，隨機分為觀察組（n=22）和對照組(n=24)兩組。納入標準：①18歲以上，經臨床病理確診為惡性腫瘤，且生存期預計低于6個月，均為Ⅲb-c期；②神志清醒無智力障礙，具體良好的溝通能力；③入院后經WHO推薦的NRS測評存在癌痛，接受放化療姑息治療，知情同意，自愿配合。其中，對照組男12例，女10例，年齡20～88歲，平均年齡（49.85±5.48）歲。病理分型：胰腺癌1例，肝癌2例，肺癌6例，宮頸癌1例，子宮內膜癌1例，胃癌1例，結直腸癌1例，食管癌9例。文化水平：初中及以下14例，高中5例，大專及以上3例。觀察組男13例，女11例，年齡19～89歲，平均年齡（50.12±6.16）歲。病理分型：胰腺癌1例，肝癌1例，肺癌5例，宮頸癌1例，子宮內膜癌1例，胃癌2例，結直腸癌2例，食管癌11例。文化水平：初中及以下16例，高中6例，大專及以上2例。兩組基線資料相比無明顯差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組：對組內合并系列癥狀的惡性腫瘤終末期癌痛患者遵醫囑執行常規鎮痛治療方案，包括臨時醫囑和長期醫囑，常用止痛藥物類包括如下幾類：（1）口服類鎮痛藥物，常用藥物為鹽酸羥考酮緩釋片，生產廠家：萌蒂（中國）制藥有限公司，有四種規格：分別是國藥準字號J20140124，規格5 mg/片；國藥準字號J20140125，規格10 mg/片；國藥準字號J20140126，規格20 mg/片；國藥準字號J20140127，規格40 mg/片。我院常用口服類藥物還有鹽酸曲馬多緩釋片（生產廠家：太極西南藥業股份有限公司，國藥準字號H20010681，規格0.15 g/片）；（2）常用注射類鎮痛藥物包括美索巴莫注射液（生產廠家：江蘇吳中集團有限公司蘇州制藥廠，國藥準字號H20090224，規格10 ml/支，含量1 g）；密切觀察患者用藥效果和藥物不良反應，給予對癥處理。

1.2.2 觀察組：遵循安寧療護理念，對患者進行全面評估，根據患者具體情況，合理、靈活選擇口服或注射的三階梯藥物鎮痛個體化姑息性癌痛管理模式。包括：（1）全面評估患者病情，醫護共同把控難治性痛苦癥狀的診斷：①存在無法忍受的疼痛；②伴有難治性嘔吐、呼吸困難及譫妄等嚴重的或無法忍受急慢性合并癥；③出現癥狀后經臨床藥物應用，仍不能短時間內充分緩解；④存在非軀體癥狀，如心理痛苦和存在痛苦，伴發嚴重焦慮、抑郁的負性情緒狀態[5]。（2）經多學科會診，在確保為患者提供其它可行治療的前提下，根據制定具體情況制定個體化姑息性癌痛治療方案并報醫院倫理委員會審批。方案審批通過并組織實施前，醫護人員必須與患者和/或監護人（患者家屬）進行交流和討論，內容包括：患者的一般情況、造成痛苦的原因以及之前治療未能有效控制癥狀的事實，如實告知擬將執行的姑息性癌痛治療原理、目的、措施和預期可達到的效果，患者和/或監護人（患者家屬）知情同意后簽署同意書[6]。（3）選擇口服或注射的WHO推薦的三階梯藥物鎮痛方案，護理人員嚴格按照方案執行，輕度疼痛患者可以給予鎮靜助眠藥物口服，中度疼痛患者使用口服類止痛藥物，重度疼痛者使用注射類止痛藥物。按時、按需、按計劃給予，動態評估監測患者疼痛水平，嚴密觀察鎮痛藥物的起效、藥物的毒副作用及臨床癥狀緩解情況，關愛患者，加強患者基礎護理、疼痛護理和心理護理干預[7]。

1.3 觀察指標

選擇患者收入院當天、應用后1周、應用4周的進行以下指標的評估比較：（1）采用WHO推薦的癌痛評估表(NRS)[8]對兩組患者進行癌痛分級測評。該量表測評分值為0～10分：無痛（0分）；輕度疼痛（l～3分）：疼痛可以忍受，生活正常，不影響睡眠；中度疼痛（4～6分）：疼痛明顯，不能忍受，影響睡眠；重度疼痛（7～1O分）：疼痛劇烈，難以忍受，嚴重影響睡眠。分值越高，疼痛越劇烈。（2）采用國際通用的HAMD[9]評分法對患者負性情緒抑郁狀況進行評估，共有24項計分，總分＜8分為無抑郁癥狀，＞20分為輕/中度抑郁，＞35分為嚴重抑郁。分數越高表明癥狀越嚴重。（3）運用美國芝加哥大學醫學中心癌癥治療功能評價系統（FACT）[10]中部分項目測量癌癥患者生活質量，包括患者生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況。每條目25分，總分100分，分值越高，表示生活質量越好。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者NRS、HAMD評分比較

入院當天及應用1周，兩組患者NRS、HAMD評分比較無明顯差異（P＞0.05）；應用4周后，觀察組NRS、HAMD測評結果明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 入院當天及應用后1周和4周的NRS和HAMD評分比較（）

表1 入院當天及應用后1周和4周的NRS和HAMD評分比較（）

組別 n NRS評分 HAMD評分入院當天 應用1周 應用4周 入院當天 應用一周 應用4周對照組 22 8.78±1.21 8.61±1.23 7.44±1.62 41.68±6.82 40.12±5.75 35.38±5.54觀察組 24 8.81±1.17 8.64±1.20 5.06±1.58 42.31±6.76 41.23±6.14 24.84±5.22 t值 - -0.0681 -0.0837 5.0421 -0.3144 -0.2901 6.6434 P值 - 0.9460 0.9337 ＜0.001 0.7547 0.7731 ＜0.001

2.2 兩組患者FACT各條目及總分比較

入院當天，兩組患者FACT各條目及總分比較無明顯差異（P＞0.05）；應用4周后，觀察組FACT測評各條目得分及總得分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 入院當天及應用4周后的FACT評分比較（）

表2 入院當天及應用4周后的FACT評分比較（）

入院當天應用4周后觀察組（n=24）情感狀況 15.68±1.72 15.61±1.75 0.1366 0.8919 17.12±1.82 22.26±1.64 -10.0762 ＜0.001功能狀況 16.13±2.44 15.84±2.37 0.4088 0.6847 18.06±2.38 22.68±1.72 -7.5926 ＜0.001生理狀況 15.28±2.32 15.88±2.74 -0.7977 0.4293 18.41±1.51 22.38±1.54 -8.8154 ＜0.001社會/家庭狀況 15.64±2.48 15.26±2.32 0.5369 0.5940 18.52±2.15 21.45±2.43 -4.3148 0.0001總體生活質量 75.32±2.34 75.21±2.37 0.1613 0.8726 81.22±2.11 92.32±2.13 -17.7788 ＜0.001項目t值 P值對照組 觀察組（n=24）t值 P值（n=22）對照組（n=22）

3 討 論

惡性腫瘤終末期癌痛患者多伴難治性痛苦癥狀，嚴重影響患者睡眠，導致心理痛苦，降低患者總體生活質量。傳統臨床終末期癌痛患者對癥治療措施通常效果不佳，且基層醫院護理人員對安寧療護知識了解不足，往往機械執行醫囑給藥，對患者疼痛動態評估及鎮痛干預參與不夠[11]。隨著中國安寧療護（姑息治療）理念的進一步發展和完善，護理人員對患者心理痛苦的人文關懷重視程度需要提高，對患者家屬和/或照護者教育及信息采集需要改進[12]。

安寧療護是通過醫護人員及相關人員組成的團隊服務，為患者及家庭提供幫助，在減少患者身體上疼痛的同時，更關注患者的內心感受，給予患者“靈性照護”，不應只是單純延長患者的生命長度，而應盡力幫助終末期患者和家屬獲得最好的生存質量，讓患者有尊嚴地走完人生最后一段旅程。因此，醫護人員全面評估患者病情，共同把控難治性痛苦癥狀的診斷，共同制定治療方案，并進行動態監控管理，可有助于提高惡性腫瘤終末期癌痛患者身心護理質量[13-14]。

綜上所述，通過遵循安寧療護理念，對患者進行全面評估，根據患者具體情況，合理、靈活選擇口服或注射的三階梯藥物鎮痛的個體化姑息性癌痛管理模式實施，患者癌痛水平明顯減低，心理痛苦明顯改善，患者整體生存質量顯著提高，值得臨床推廣應用。