初學者應從TAPP開始腹腔鏡疝修補術

丁俊連，王莉利，徐 劍，高曉偉，王志民

（唐山市南堡開發區醫院普外科，河北 唐山 063305）

腹股溝疝是普通外科常見病、多發病，據統計腹股溝疝發病率在0.1%～0.5%[1]，因保守治療無效，治療方法只有腹股溝疝修補術；自從1887年Bassini首創加強腹股溝管后壁疝修補術以來，腹股溝疝修補術經歷了張力修補術，無張力修補術和腹腔鏡修補術[2]，其中腹腔鏡腹股溝疝修補術又包括：腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術（TEP）和腹腔鏡經腹膜前腹股溝疝修補術（TAPP），隨著微創技術發展以及生活條件提高，腹腔鏡疝修補術以其術后痛苦小，恢復快，術后美觀方面的優勢，深受普通外科醫師及患者喜愛；我們從教學角度探討單側首發腹股溝疝腹腔鏡手術，比較TEP和TAPP的臨床效果，初學者要掌握腹腔鏡疝修補術，手術方式選擇很重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2018年6月我院收治的134例成人首發腹股溝疝患者，剔除急診嵌頓疝患者，并且實施了腹腔鏡腹股溝疝無張力修補手術，按手術方式不同分為TEP和TAPP二組，其中TEP組58例，男56例，女2例，平均年齡（40±21.66）歲，平均發病至入院時間為（11±9.93）年。TAPP組76例，男74例，女2例，平均年齡（38±19.37）歲，平均發病至入院時間為（10±8.68）年，2組病例均隨訪4年到3個月，均未出現疝復發。從患者的性別、患者平均年齡、患者從發病到入院時間無顯著性差異，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者在進行手術時，均選擇氣管插管靜脈復合全身麻醉，患者在手術時選擇頭低腳高位，傾斜度約為15度，肢體向健側傾斜約10度。TAPP組：臍下部10 mm Trocar觀察孔放置腹腔鏡、平臍兩側腹直肌旁置5 mm Trocar操作孔，健側較患側低2～3 cm,首先，臍下做橫弧形笑口，長約11 mm，氣腹針穿刺建立氣腹，并插入10 mmTrocar，腹腔鏡探查腹腔情況，重點查看健側有無隱匿疝，腹腔鏡直視下做另外兩個Trocar，用電勾在內環口上方2 cm處橫弧形打開患側腹膜，內側不超過腹內側襞，外側達髂前上脊豎線位，用電勾向下游離腹膜前間隙，游離疝囊，使精索腹壁化，充分顯露肌恥骨孔，游離腹膜下方達輸精管轉折處，創面徹底止血，根據肌恥骨孔大小修剪平片補片，平鋪在肌恥骨孔的后方，可吸收線縫合腹膜，各Trocar切口全層縫合,并以傷口貼覆蓋傷口。TEP組：臍部10 mm Trocar觀察孔放置腹腔鏡，2個5 mmTrocar操作孔在臍與恥骨聯合連線上、下1/3交點處，首先，臍下1.5cm縱切口，切開皮膚及皮下脂肪，顯露腹白線及患側腹直肌前鞘，靠近白線縱行打開腹直肌前鞘，長約1.2 cm，用刀柄將腹直肌向外側分離，顯露腹直肌后鞘，用蘸碘伏的小指伸入腹直肌與后鞘之間向下及兩側游離達半月線處，置入10 mmTrocar并連接氣腹裝置，腹腔鏡直視下用鏡桿行簡單分離膀胱前間隙，直視下置入操作孔Trocar，用電勾向下游離腹膜前間隙，游離疝囊，使精索腹壁化，充分顯露肌恥骨孔，下方達輸精管轉折處，創面徹底止血，根據肌恥骨孔大小修剪平片補片，平鋪在肌恥骨孔的后方，用鈦釘固定于腹壁，可視下排氣關閉腹膜前間隙，各Trocar切口全層縫合,并以傷口貼覆蓋傷口。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件行統計處理,患者平均手術時間和平均住院天數的比較采用t檢驗，P＜0.05則差異有統計學意義,中轉開腹率、切口感染率的比較采用q檢驗。

2 結 果

TEP組手術時間長于TAPP組，而患者在住院時消耗費用明顯低于TAPP組，TEP組患者手術后住院時間以及術后恢復時間相較于TAPP組更短，組間差異顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。在本次實驗中兩組中均有不同程度的并發癥發生狀況。手術區血腫3例：TEP組2例，TAPP組1例；腹股溝區神經感覺異常2例，TEP組1例，TAPP組1例，所有患者在術后1～3月后基本恢復；尿潴留患者3例，TEP組2例，TAPP組1例；兩組患者并發癥發生狀況未見明顯差異，差異無統計學意義（P＞0.05）。TEP組平均隨訪時間18（6～34）個月，復發1 例，復發率為1.8%；TAPP組平均隨訪19（6～36）個月，無復發，復發率為0，兩組患者手術后復發狀況并無明顯差異，差異無統計學意義（P＞0.05）

統計學方法分析二組手術的手術時間，住院天數，術后恢復工作時間，術后切口感染率的數據資料，發現概率均無差異，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 二組病人術后各項指標（）

表1 二組病人術后各項指標（）

項目 TAPP組 TEP組 P平均手術時間（min） 35±6.36 35±5.69 ＞0.05平均住院天數（d） 5±0.91 5±0.88 ＞0.05術后恢復工作時間（d） 25±0.62 25±0.59 ＞0.05切口感染率（%） 1.32 1.72 ＞0.05

3 討 論

目前，腹股溝疝的治療方法主要是手術治療，并且強調無張力修補。 隨著近年來微創技術的不斷發展，腹股溝疝疾病在治療時主要以腔鏡手術修補方案為主，而臨床上所應用的TEP以及TAPP手術在臨床較為常見，兩種手術在應用時對患者造成的手術創傷較小，患者均能夠在短時間內恢復，患者由于手術出現的并發癥和復發率也較低。TEP 無需進入患者腹腔，可在患者腹膜前間隙開展各項手術操作；而 TAPP需要進入患者腹腔后，將腹膜打開，并在腹膜前間隙將補片植入。 兩種術式的原理相同，手術路徑不同，各具特點。國外亦有報道兩種手術方式的手術時間、住院時間、術后并發癥和復發率無統計學差異。由于 TEP 需要切開腹直肌前鞘，在腹膜前間隙建立人工氣腹，腹膜前間隙進行觀察，解剖結構辨認相對困難，操作空間狹小，手術操作受到空間限制，難度較大；TAPP 手術進入腹腔，建立人工氣腹，操作空間大，手術操作受到空間限制較小，并且是從腹腔內觀察腹股溝解剖，解剖關系清晰，手術操作較為簡單；綜上所述，TEP 和 TAPP 均為治療腹股溝疝的有效術式，兩種術式療效相當，TAPP解剖關系辨認清晰，手術操作相對簡單，初學者首先選擇TAPP手術。