超聲引導股神經阻滯麻醉對膝關節鏡患者術后快速康復的影響研究

許運章，鄧莉華

（1.柳州市中醫醫院麻醉科，廣西 柳州 545006；2.柳州市中醫醫院駐第一看守所醫務科，廣西 柳州 545005）

加速康復外科（ERAS）是外科發展的重要方向之一，它是一項新興的外科領域圍手術期理念，旨在改進住院手術病人的管理流程和減少病人創傷應激反應，將手術對病人病理生理狀態的干預降到最低[1]。而膝關節鏡手術是一種骨科廣泛開展的微創手術，其本身就與ERAS的理念具有一致性。如何使膝關節鏡的手術患者達到快速康復。疼痛的管理，并發癥的控制及早期的康復訓練，是快速康復的重要組成部份[2]。而選擇何種麻醉方法，使病人術后疼痛減少，并發癥少，且能盡早的開始康復訓練，我們科進行了摸索和研究，并采用了超聲引導下股神經阻滯用于膝關節鏡手術取得良好效果，介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年4月～2016年9月擇期擬行膝關節鏡手術術患者60例，兩組患者均簽署知情同意書，我院醫學倫理委員會已批準本研究。隨機分為實驗組和對照組，各30例。兩組患者一般資料無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

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納入標準：①所有患者均接受單側膝關節鏡手術治療；②年齡20～80歲；③心功能分級Ⅰ～Ⅱ級，美國麻醉醫師協會（ASA）分級均為Ⅱ～Ⅲ級；④所有手術均不做韌帶的修復。

排除標準：①排除有股神經阻滯及腰硬聯合麻醉禁忌癥患者；②腰硬聯合麻醉病人需術前留置尿管；③所有患者均不裝術后鎮痛泵；④存在精神疾病或交流溝通障礙者。

1.2 方法

兩組患者術前均常規禁食8 h，禁飲4 h，患者入室后開放外周靜脈通路，常規監測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度。

實驗組行股神經阻滯麻醉，先在B超引導下行股神經穿刺，到神經周圍注入0.375%的羅哌卡因40 ml，然后行丙泊酚靶控誘導和維持，輔助鎮靜、鎮痛。

對照組行腰硬聯合麻醉，選L3-4間隙為麻醉穿刺點，穿刺到蛛網膜下腔注入0.5%羅哌卡因3 ml，并在硬膜外腔向上置入硬膜外導管，備用。術中行丙泊酚靶控誘導和維持，輔助鎮靜、鎮痛。

備好麻黃素、硝酸甘油等血管活性藥物，維持MAP在60～90 mmHg，術畢視手術進度停止泵控輸注。

1.3 觀測指標

采用視覺摸擬評分法（VAS）評估患者術后術后2 h，8 h，12 h和24 h疼痛情況。

統計患者術后并發癥發生情況，包括惡心嘔吐，頭痛和尿路感染等。

記錄患者術后恢復情況（包括恢復功能鍛煉時間及住院時間）。

1.4 統計學分析

應用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后疼痛評分

實驗組術后8 h和術后12 h的VAS評分低于對照組（P＜0.05），兩組患者術后2 h和24 hVAS評分無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后VAS評分（n=30，分）

2.2 兩組患者術后并發癥比較

實驗組患者并發癥發生率3.33%低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較[n（%）]

2.3 兩組患者恢復情況比較

實驗組恢復功能鍛煉時間和住院時間短于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者恢復情況比較（±s）

表4 兩組患者恢復情況比較（±s）

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3 討 論

快速康復主要指綜合既往的循證醫學相關證據，優化患者圍手術期治療及護理的各種措施，改善患者圍手術期生理及心理應激，預防術后各種可能的危險因素及并發癥，從而改善患者生活質量及提高患者滿意度的一種圍手術期管理理念[3]。接受膝關節鏡手術的患者越來越多，如何把快速康復理念實施到這些患者身上，是目前臨床需要去關注和解決的問題。

膝關節鏡手術后疼痛是一種常見癥狀之一，本研究實驗組患者采用股神經阻滯麻醉，結果顯示，實驗組VAS評分術后8 h（0.9±0.55）分和術后12 h（1.533±0.63）分低于對照組（P＜0.05），兩組患者術后2 h和24 h的VAS評分無統計學意義（P＞0.05），顯示術中止痛和術后鎮痛優勢明顯，且超聲引導技術的應用有助于保證神經阻滯麻醉的安全性[4-5]，同時有研究指出，股神經阻滯麻醉止痛的時間可長達24 h[6]。止痛時間長不僅能達到術后鎮痛的目的，而且可以促使早期恢復功能鍛煉。本研究結果顯示，實驗組恢復功能鍛煉時間（10.93±4.23）h及住院時間（6.07±0.87）d均短于對照組（P＜0.05）。而腰硬聯合麻醉是高位神經阻滯，對于患者大腿的股四頭肌及股二頭肌肌力受到影響，整體舒適度不佳，影響患者術后早期下床活動，不能早期功能鍛煉，影響康復[7]。而且行膝關節鏡手術中老年患者居多，高齡患者機體自我修復能力較弱，穿刺針對其棘上韌帶、棘間韌帶及黃韌帶等組織造成的損傷無法快速修復，其術后常發生腰背痛等癥狀[8]，造成患者術后疼痛評分更高，增加患者痛苦。同時，本研究結果還顯示實驗組患者不良反應發生率3.33%低于對照組（P＜0.05）。可能是因為腰硬聯合麻醉易引起術后頭痛，頭疼多發生于患者進行腰-硬聯合麻醉后的第1～3 d。同時頭疼的位置多為枕部，可牽涉到頸項部，疼痛癥狀可持續數天，甚至數周，且受體位改變的影響，在抬頭或坐起時癥狀加重，并伴有眩暈、惡心、嘔吐等癥狀[9]。而且腰硬聯合組需常規留置尿管，而術前不留置尿管或不實施導尿術可以降低人工全膝關節置換術后患者尿路感染發生率[10]。張宇[11]等學者選取55例全膝關節置換術患者實施超聲引導下連續股神經阻滯麻醉（觀察組），結果顯示觀察組VAS評分術后4 h（4.6±1.5）分、12 h（2.3±1.4）分和24 h（2.7±1.8）分低于對照組（P＜0.05），術后肌力評級12 h（3.1±0.6）級、24 h（3.6±0.7）級和48 h（3.8±0.5）級均高于對照組（P＜0.05），術后并發癥發生率7.3%低于對照組29.1%（P＜0.05），與本研究結果基本一致。

綜上所述，膝關節鏡手術行超聲引導股神經阻滯麻醉術后鎮痛效果好，并發癥少，可促進患者盡快恢復，值得推廣應用。