集束化護理在惡性血液病人cart細胞治療中的應用

朱 珺，秦 毅*

（南通大學附屬醫院血液內科二病區，江蘇 南通 226001）

cart細胞治療，即嵌合型抗原受體T細胞治療，是一種近年來新興起的免疫細胞治療方法，研究發現這種治療方法對于惡性血液患者的治療效果較好，并且在一定程度上對化療產生的毒副作用有緩解作用，這種方法在近年逐漸應用于惡性腫瘤患者的臨床治療[1-3]。對于患有惡性腫瘤病人的臨床護理也尤為重要，本文對集束化護理在惡性血液病人cart細胞治療中的應用進行研究，總結如下：我科對惡性血液病人cart細胞治療過程中實施集束化護理來預防感染，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月～2019年7月我院收治的13例惡性血液病患者作為本次試驗的研究對象。男:女=5:8，年齡40～70歲，其中惡性血液病種類為急性淋巴細胞白血病，多發性骨髓瘤及非霍奇金惡性淋巴瘤，例數分別為3例，7例，3例。為觀察集束化護理在cart細胞治療中預防感染的效果，現按照時間順序將病人隨機分為對照組6例和研究組7例，對照組按照傳統流程對患者進行護理，研究組運用集束化護理流程對患者進行護理。

1.2 集束化護理

1.2.1 建立集束化護理小組

集束化護理小組由1名組長及9名組員組成。組長為科室護士長，負責小組分工及對護理工作質量的檢查指導工作，組員由4名主管護師及5名護師組成，負責落實各項治療、集束化護理措施及觀察患者的病情變化。

1.2.2 制定集束化護理策略

通過閱讀大量文獻，并進行討論、整理和歸類，最后制定出以下幾點集束化護理措施方案：

（1）評估患者

①患者接受CAR-T細胞回輸治療前，護理人員應充分評估病人在心理情況，與患者充分進行溝通交流，告知患者CAR-T細胞治療對于惡性血液病人比化療效果要好。患者接受CAR-T細胞回輸治療過程中，要同患者講解治療過程出現的并發癥以及相應的變化，得到患者的理解，以減少患者緊張，焦慮的消極情緒，使患者能夠較好地配合醫護人員。②評估患者全身皮膚粘膜情況，注意詢問病人有無疼痛。③評估患者的飲食與營養情況，鼓勵患者多進食高熱量、高蛋白、高維生素，高膳食纖維食物，告知患者禁食生冷不潔的食物，進食前飲食需要微波爐高溫滅菌消毒5 min。病人的餐具要固定使用，一餐一消毒。進食后，餐具洗凈，用250 mg/L含氯制劑浸泡消毒30 min后，用開水沖凈，并放入電子滅菌柜滅菌30 min，備用。

（2）落實基礎護理

①病室每日早晚開窗通風換氣30 min，通風后再進行紫外線循環風空氣消毒30 min，每日用500 mg/L含氯制劑擦拭物品表面，地面濕式清掃。②嚴格限制探陪，當中性粒細胞計數≤0.5×109/L時落實保護性隔離措施。③遵醫囑給氧氟沙星滴眼液滴眼Tid，予口腔護理Bid，三餐前后給予銀離子漱口液及1:5000呋喃西林溶液交替含漱，每次含漱時間＞3 min[1]。予肛周護理Bid，協助患者便后及時清洗肛周，當血小板計數＞20×109/L時，睡前、便后予1:5000呋喃西林溶液坐浴，坐浴時間維持在 15～20 min ，溫度為39°～41°。④做好皮膚護理，每日遵醫囑予1:2000醋酸氯己啶溶液擦拭全身皮膚Bid，保持皮膚清潔。修剪指甲，避免抓傷皮膚。

（3）CAR-T細胞回輸的護理

①將裝有cart細胞的細胞袋從-80℃冰箱中取出，并在37℃-40℃的水浴鍋中上下均勻搖晃細胞袋快速復溫。②用0.9%氯化鈉100 mL對輸血器的管道進行沖洗，再使用輸血器對細胞進行回輸，將cart細胞以100滴/分滴入患者的體內。③在cart細胞將近滴注完畢時，用0.9%氯化鈉20 mL沖洗細胞袋，將殘存在袋壁的cart細胞沖洗掉，最后將其滴入患者的體內。④在輸完細胞之后，再繼予0.9%氯化鈉靜脈滴注，沖洗輸血器管道。輸注的過程中應密切的關注患者的反應。

（4）做好病情觀察

①密切監測體溫的變化。輸注CAR-T細胞后每日監測患者體溫的變化。當體溫≥37.5℃時應立即匯報床位醫生，遵醫囑給予布洛芬混懸液口服，等并輔以冰帽，冰袋物理降溫。但嚴禁使用激素降溫。患者退熱期間會大量出汗，容易引起血壓下降、虛脫和四肢濕冷等低血容量癥狀，應囑患者退熱期間飲水量要＞2000ml。②嚴密監測患者心率、血壓及血氧飽和度的變化。遵醫囑給予心電、血壓、血氧飽和度監測，Q2h記錄。發現異常，及時匯報床位醫生給予處理。③壓瘡的預防及護理。患者持續高熱、臥床、皮膚潮濕、營養狀況差都易發生壓瘡，責任護士應做好患者壓瘡評估，協助患者保持床單位清潔干燥，勤換衣物，每2h給予翻身一次。

（5）嚴格執行無菌操作 患者的一切治療護理工作都嚴格執行無菌操作技術規范。

（6）各類管道的護理

①每日應觀察PICC管道固定是否妥當，穿刺處有無滲血滲液。每周定期換藥一次。②在患者高熱期間應密切觀察患者PICC穿刺處有無感染，敷貼有無卷邊、松動等，若發生以上情況，應立即給予換藥。③使用留置針的患者，護理人員應密切觀察穿刺處有無紅腫熱痛等靜脈炎的表現，或局部有無明顯腫脹。若有上述情況立即給予拔除更換。

1.4 評價方法

比較兩組患者感染發生率。

1.5 統計學方法

用SPSS 19.0統計分析所收集的數據，比較采用x2檢驗，P＜0.05即為差異有統計學意義。

表1 兩組患者感染發生率的比較

2 結 果

本研究結果顯示，我們將集束化護理策略運用到CA R-T細胞治療中，有效規避了醫療風險，研究組感染發生率低于對照組（P＜0.05）。通過制定合理的流程，重點環節積極給予護理干預，取得了良好效果。對CAR-T細胞治療的患者實施集束化護理策略，具有良好的護理效果，能降低患者感染的發生率，值得推廣。

3 討 論

復發難治的惡性血液病給患者的生活覆上了一層陰霾，許許多多的臨床研究表明CAR-T細胞治療對于惡性血液病效果可觀。在CAR-T細胞治療過程中的護理干預也發揮著關鍵的作用。

已有確切的研究表明CAR-T細胞治療比造血干細胞移植安全性好，CAR-T細胞治療方法以其較高的成功率激勵著越來越多的研究人員不斷的摸索探究。利弊共存的原理在CAR-T細胞治療方法中也同樣的存在，CAR-T細胞治療有毒副作用，但是研究表明毒副作用可以緩解，CAR-T細胞治療可以明顯的控制腫瘤的惡化，短時間內治療的效果顯著。但是治療方法中由于大量的細胞因子釋放入血造成患者體溫升高，惡心、嘔吐、心煩意亂者也常有之，精心的對患者進行護理，密切的對病情進行監護，對于生命體征也仔細的進行觀察，必要時及時的采取防治措施，針對患者出現的焦慮、憂郁、不安等情緒進行疏導，護理人員耐心的向患者講解病情的進展，必要時可以對其進行心理輔導。