奧美拉唑泵入相關(guān)的藥物性PICC堵管3例

王延召，干 濤，吳 鳳，尹淑梅

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院胃腸外科，北京 石景山 100144）

經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）具有易于維護、操作簡便、可以長時間留置、安全有效的優(yōu)點[1]。因此，在臨床上需要長期靜脈外營養(yǎng)、腫瘤化療、長期輸液時，多有留置[2]。然而由于護理不當或操作失誤及其他原因，臨床上發(fā)生PICC堵管而意外拔管事件并不少見，其中一種原因就是藥物性堵管。我科2019年1月至10月期間置入PICC 192例，其中3例PICC藥物性堵管可能與奧美拉唑泵入相關(guān)，我們對這3例病例進行回顧，并查閱文獻，分析其可能的發(fā)生機制，并期待為此類事件的預(yù)防提供參考。

1 一般資料

1.1 病例1

72歲，老年男性，PICC經(jīng)過頭靜脈置入。病人診斷為距離肛門8 cm的低位直腸癌。術(shù)后1周開始出現(xiàn)十二指腸潰瘍出血，給予奧美拉唑8 mg/h泵入。期間曾經(jīng)應(yīng)用血管活性藥物，靜脈營養(yǎng)經(jīng)過另外一個通道給予，應(yīng)用微量泵4小時后，發(fā)生堵管。經(jīng)過沖管、肝素沖管及碳酸氫鈉沖管等處理無效，予以拔除。

1.2 病例2

44歲，中年女性，遠端胃癌，PICC在入院后經(jīng)過貴要靜脈置入。手術(shù)后合并吻合口出血。經(jīng)過PICC泵入奧美拉唑，泵入1天后，夜間12點發(fā)生堵管，經(jīng)過反復(fù)各種方法沖管及溶解血栓和晶體等處理，未能沖通，給予拔除。

1.3 病例3

27歲，青年男性，結(jié)腸癌術(shù)后1年，腹壁及其肝臟和結(jié)腸小腸區(qū)域多發(fā)淋巴結(jié)及腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，合并局部腹壁轉(zhuǎn)移病灶感染及壞死，無法進食，伴有消化道出血，外院帶入PICC（留置1月），并給予營養(yǎng)支持等積極的準備后，給予腹壁轉(zhuǎn)移病灶切除＋肝臟轉(zhuǎn)移病灶切除＋小腸及部分結(jié)腸切除＋雙側(cè)下肢帶血管蒂腱膜皮瓣轉(zhuǎn)移腹壁缺損修補手術(shù)。手術(shù)后病人應(yīng)用靜脈營養(yǎng)、消腫及止血藥物，并且泵入生長抑素和奧美拉唑，在術(shù)后第10天發(fā)生PICC導(dǎo)管藥物性質(zhì)堵塞，經(jīng)過處理無效后拔除。

1.4 藥物性質(zhì)堵管后導(dǎo)管解剖

這3例PICC堵管發(fā)生后，我們給予導(dǎo)管解剖及導(dǎo)管尖端細菌培養(yǎng)，解剖發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)可見紫色藥物結(jié)晶，導(dǎo)管近端合并少量血栓形成。通過結(jié)晶顏色判斷為淡紫色，考慮為奧美拉唑結(jié)晶。

圖1 奧美拉唑相關(guān)的PICC藥物性堵管解剖后照片

1.5 PICC堵管的原因分析

PICC堵管常常分為血栓性和藥物性兩種[3]。血栓性導(dǎo)管堵塞可能與置管技術(shù)不佳，比如：置管時反復(fù)穿刺導(dǎo)致機械性損傷發(fā)生、導(dǎo)管頭端不端正等；以及維護技術(shù)不佳，比如：沖管不正確，血液返流；還有封管液應(yīng)用不當?shù)认嚓P(guān)[4]。藥物性堵管則與藥物配伍禁忌、藥物顆粒沉積或附壁堵管、藥物因配伍禁忌出現(xiàn)結(jié)晶沉積、大分子、高濃度藥物吸附管壁等相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞中27%為非血栓性堵管，而非血栓性堵管主要是藥物沉積或大分子溶質(zhì)（如脂類）沉積導(dǎo)致的[5]。其次，則是藥物配伍禁忌、輸液速度不當、沖管及管道護理不到位[6-7]。

結(jié)合我們的這3例病人，出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞均有應(yīng)用奧美拉唑，這種藥物PH較大。臨床靜脈滴注的劑型為粉針劑，其中還有還原性的EDTA，若無禁忌，一般應(yīng)用PH較高的0.9%的鹽水 配制，配置后多能穩(wěn)定存放4～6小時。此種藥物，建議不和其他的藥物一起輸入，配伍禁忌很多，尤其是PH偏酸性的藥物，很容易發(fā)生沉積反應(yīng)。同時，長時間的暴露在光照或空氣中，往往也會發(fā)生氧化還原反應(yīng)而出現(xiàn)配制液變紫色甚至結(jié)晶。因此，我們結(jié)合我們這3例病人，可以看出以下的問題，靜脈泵入藥物，時間長，流速慢，且可能期間輸入過其他的藥物，或沖管不充分后應(yīng)用，這些可能都是發(fā)生PICC藥物性堵管道的原因。另外，此3例病人本身為腫瘤患者，存在血液的高凝狀態(tài)，這也是病人發(fā)生藥物性堵管后，合并局部血栓性堵管的原因所在。

2 結(jié) 論

鑒于上述分析，我們建議：PICC置入后，若應(yīng)用奧美拉唑泵，應(yīng)該合理安排輸液順序和速度、不同的藥物間加強生理鹽水沖管護理，必要時考慮雙通道輸液，這可能能夠有效減少此類藥物性堵管的發(fā)生。