多學科協作模式快速康復外科在腹腔鏡下肝切除患者圍手術期護理中的應用

曹 萍

（江蘇省人民醫院溧陽分院普外科，江蘇 常州 213300）

肝切除是肝硬化、肝癌等肝臟病變的主要治療手段，自Reich等于1991年實施首例腹腔鏡下肝切除術后，腹腔鏡技術已在肝膽外科得到廣泛應用，并發展至現在的腹腔鏡下精準肝切除，在徹底切除病灶的同時，最大限度地減少術后創傷和出血，降低術后并發癥的發生率，促進患者術后康復。然而，手術作為一種創傷性的操作，不可避免地對患者生理和心理造成不同程度的應激，患者術后可出現如疼痛、惡心、嘔吐、不適等并發癥，并可在整個圍手術期出現焦慮、抑郁、緊張等負性情緒，不利于疾病的預后和治療的順利進行?？焖倏祻屯饪疲╡nhanced recovery after surgery，ERAS）由丹麥學者Kehlet提出[1]，指以循證醫學為原則，以多學科協作為基礎，采取一系列優化措施，盡可能減少患者在圍手術期出現的應激反應，從而縮短住院時間，促進患者康復。近年來，快速康復外科理念已廣泛應用于骨科、普外科、心胸外科、婦科等多個學科的外科手術中，并得到患者和醫護人員的肯定?？焖倏祻屯饪评砟钪械暮诵乃枷刖褪亲⒅貙嵤┻^程中各學科的協調性和整體性，實現多學科協作。本文將多學科協作模式下快速康復外科應用于腹腔鏡下肝切除圍手術期患者中，有效緩解了患者術后不適，縮短了住院時間，促進患者康復。研究過程如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院普外科于2018年8月～2019年8月收治并在全麻腹腔鏡下行肝切除術的患者69例，其中男42例，女27例，年齡32～77歲，平均年齡59.3歲，隨機分為試驗組35例和對照組34例。納入標準為：（1）符合手術條件，排除手術禁忌癥；（2）排除患精神病者及一個月內服用抗焦慮、抑郁藥物者；（3）排除患嚴重內科疾病者及術前并發嚴重感染者；（4）知情同意本次研究。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.1）。

1.2 方法

對照組予常規圍手術期護理干預，即患者入院后進行常規圍手術期健康宣教，評估患者一般情況及特殊情況，術前做好術區備皮及清潔灌腸，術前12 h禁食，6 h禁飲。術中常規留置尿管、胃管、腹腔引流管等引流管道。術后按需止痛，24 h內臥床休息，術后3 d協助患者下床活動，患者腸道通氣后再進食流質飲食，逐漸過渡至普食。試驗組則采用多學科協作快速康復外科模式進行圍手術期護理，具體如下：由醫生、麻醉師、手術室護士及病區護士組成快速康復小組，實施相關干預：（1）術前：患者入院后對其進行全面評估，包括患者的心理，對疾病的認知及營養狀況。通過視頻播放、發放宣教材料及一對一指導等多種方式向患者宣教疾病與手術的相關知識，以及快速康復外科的理念及優點，使其對快速康復及手術有正確的認識。此外，協助醫生做好各項檢查，評估患者的肝功能及全身情況。主動與患者溝通交流，對其焦慮、抑郁、緊張等負性情緒表示理解并給與安慰，幫助其樹立戰勝疾病的信心，提高患者治療依從性。術前常規清潔皮膚，做好術區備皮，但不做清潔灌腸。術前6 h禁食，2 h禁水，并通過靜脈補充葡萄糖。（2）術中：術中采取加蓋保溫毯、腿套，調節室溫，靜脈輸液、腹腔沖洗液、CO2氣體加溫等方式維持患者正常體溫，避免術中意外低溫的發生。不常規留置尿管、胃管、腹腔引流管等管道，必須置管時應根據病情盡早拔除。（3）術后：患者麻醉清醒后6 h可協助患者取半臥位，術后第1 d，患者病情允許的情況下可鼓勵患者進行床上主動活動，并協助其在床邊坐起，或攙扶患者在床邊站立5～10 min；術后第2 d可鼓勵患者自行在床邊坐起和站立，如無不適可下床活動，在病室內活動；術后第3 d患者無不適可協助其病區走廊內步行30 min。此外，采取預防性、多模式鎮痛，以促進患者舒適。在患者無惡心嘔吐等情況下囑其飲用少量溫開水，如無不適可進食少量清淡流質，并逐漸過渡至普食。評估患者睡眠情況，必要時給予輔助睡眠藥物。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者術后12 h疼痛評分、首次下次活動時間及平均住院天數。疼痛評分采用疼痛數字評分法（NRS），即使用數字0～10代表疼痛程度，0分為無痛，10分為不能忍受的劇烈疼痛，分數越高，則說明被測試者的疼痛程度越強烈。

1.4 統計學方法

由雙人核對后將所有數據輸入SPASS 21.0統計軟件進行統計學分析，采用t檢驗和x2檢驗，兩組患者術后12 h疼痛評分、首次下次活動時間及平均住院天數的比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

試驗組患者術后12 h疼痛評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組患者首次下床活動時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組患者平均住院天數顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者疼痛評分、首次下床活動時間及平均住院天數的比較（±s）

表1 兩組患者疼痛評分、首次下床活動時間及平均住院天數的比較（±s）

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3 討 論

傳統肝切除術前準備要求術前清潔灌腸和長時間禁食水，以保證術中術野清晰，然而清潔灌腸可能造成患者電解質紊亂，長時間禁食水可使患者出現饑餓感，甚至導致術中低血糖的發生?？焖倏祻屯饪评砟钫J為[2]：長時間禁食可能導致胰島素抵抗，出現異常高血糖，影響術后傷口恢復。而多項研究表明[3]：術前6 h禁食，2 h禁水，并通過靜脈補充糖類是安全可行的。此外，術中低溫的發生可增加機體代謝，增加術中出血量，并引起患者疼痛，使術后感染的發生率增加[4]，因此，術中保溫是快速康復的重要理念之一。術后在病情允許的情況下鼓勵患者早期下床活動和早期進食，不常規留置管道，預防性鎮痛等，有效促進了胃腸功能的恢復，預防深靜脈血栓的發生。

綜上所述，將多學科協作模式下的快速康復外科應用于腹腔鏡下行肝切除術圍手術期患者中，密切了醫生、麻醉師、手術室護士和病區護士之間的合作，通過術前全面評估、心理干預、術前準備，術中不常規留置管道、保溫及術后預防性鎮痛，鼓勵患者早期進食、早期活動等措施，有效緩解了患者術后不適癥狀，減少了住院天數，促進了患者康復。