二維超聲評估孕齡、雙頂徑與胎兒甲狀腺大小相關性

李秀玲，董旭東，劉煥玲，顏 芳，侯晴沙，陳 醇

（云南省第一人民醫院/昆明理工大學附屬醫院產科，云南 昆明 650032）

甲狀腺激素在胎兒生長發育中發揮著重要作用，尤其是中樞神經系統。胎兒甲狀腺功能異常可導致生長受限、心功能不全、羊水減少，甚至宮內死亡[1]。隨著妊娠期甲狀腺疾病的發病率逐年上升，產前診斷胎兒甲狀腺功能異常越來越重要。運用二維超聲在產前可發現嚴重的胎兒甲狀腺腫大。然而對于輕度胎兒甲狀腺腫大，如果沒有可供比較的參考值，很容易被忽略。因此，為了對高危胎兒進行產前超聲篩查，將胎兒甲狀腺疾病的診斷和治療從產后提前到產前，有必要建立胎兒甲狀腺的正常參考范圍。本研究利用經腹部二維超聲測量胎兒不同孕周、雙頂徑的甲狀腺大小，建立了胎兒甲狀腺正常參考值，為早期發現胎兒甲狀腺功能異常提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 對象

選取2018 年10 月至2020 年10 月于云南省第一人民醫院產科門診就診的740 名20～38 周健康孕婦為研究對象，年齡20～42 歲，平均年齡為31 歲。所有胎兒出生72 小時后均采足跟血做新生兒篩查，隨訪并記錄其促甲狀腺激素TSH 檢測結果。

納入標準[2]：（2）單胎妊娠；（2）胎兒大小與孕齡一致，超聲檢查未發現明顯發育異常，無創DNA 低風險或染色體核型正常；（3）母體無甲狀腺疾病，甲狀腺激素水平正常，無慢性病或妊娠并發癥；（4）母體無妊娠期射線、病毒、藥物等接觸史。排除標準為：（1）母體既往或目前甲狀腺疾病病史；（2）母體合并慢性疾病或妊娠并發癥；（3）末次月經不詳；（4）多胎妊娠；（5）胎兒畸形。本研究經云南省第一人民醫院倫理委員會審批通過。

1.2 儀器與方法

采用Voluson E10 型超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率2.0～5.0 MHz。

胎兒甲狀腺超聲檢查：由一位經驗豐富的專家進行超聲測量。常規測量胎兒生長指標，重點對胎兒甲狀腺進行掃查。觀察甲狀腺位置、包膜、回聲（是否均勻、有無結節）、內部血流情況。當胎兒兩側頸總動脈同時顯示，氣管位于圖像中央，獲得胎兒甲狀腺橫切面（圖1A），用標準卡尺測量甲狀腺橫徑（圖1B），使用自動橢圓輪廓計算甲狀腺周長和面積（圖1C）。測量2～3 次，取平均值。

圖1 孕23 周胎兒甲狀腺橫切面Fig.1 A transverse view of the fetal thyroid at 23 weeks’ gestation

1.3 統計學處理

采用SPSS23.0 統計學軟件進行分析，基本描述采用5th、50th 和95th 百分位數表示，相關性分析采用Pearson 相關分析，計算r值和P值，P<0.01 表示差異有統計學意義。

2 結果

740 例20～38 周胎兒甲狀腺橫徑、周長及面積第5th、50th、95th 百分位數見表1，對胎兒甲狀腺橫徑、周長及面積與孕周的Pearson 相關性進行分析顯示，三者隨孕周的增大而增加，與孕齡具有高度相關性，相關系數r分別為0.909、0.904、0.913，具有統計學意義（P<0.01），見圖2～圖4。不同雙頂徑胎兒甲狀腺橫徑、周長及面積第5th、50th、95th 百分位數見表2，對胎兒甲狀腺橫徑、周長及面積與雙頂徑的Pearson 相關性進行分析顯示，三者隨雙頂徑增加而增大，與雙頂徑呈高度相關性，相關系數r分別為0.922、0.914、0.916，具有統計學意義（P<0.01），見圖5～圖7。740 例胎兒出生后均做了新生兒篩查，促甲狀腺激素TSH 水平均為正常。

圖2 散點圖表示740 例胎兒甲狀腺橫徑與孕齡的關系（r =0.909）Fig.2 Individual scatter plot showing the relationship between the thyroid diameter and gestational age of 740 normal fetuses（r=0.909）

圖3 散點圖表示740 例胎兒甲狀腺周長與孕齡的關系（r=0.904）Fig.3 Individual scatter plot showing the relationship between the thyroid circumference and gestational age of 740 normal fetuses（r=0.904）

圖4 散點圖表示740 例胎兒甲狀腺面積與孕齡的關系（r=0.913）Fig.4 Individual scatter plot showing the relationship between the thyroid area and gestational age of 740 normal fetuses（r=0.913）

表2 不同雙頂徑胎兒甲狀腺橫徑、周長和面積的百分位數Tab.2 Percentiles of fetal thyroid diameter,circumference and area according to biparietal diameter

圖5 散點圖表示740 例胎兒甲狀腺橫徑與雙頂徑的關系（r=0.922）Fig.5 Individual scatter plot showing the relationship between the thyroid diameter and biparietal diameter of 740 normal fetuses（r=0.922）

圖6 散點圖表示740 例胎兒甲狀腺周長與雙頂徑的關系（r=0.914）Fig.6 Individual scatter plot showing the relationship between the thyroid circumference and biparietal diameter of 740 normal fetuses（r=0.914）

圖7 散點圖表示740 例胎兒甲狀腺面積與雙頂徑的關系（r=0.916）Fig.7 Individual scatter plot showing the relationship between the thyroid area and biparietal diameter of 740 normal fetuses（r=0.916）

3 討論

孕婦甲狀腺功能減退、Graves 病、接受抗甲狀腺藥物（antithyroid drugs，ATD）治療、放射性碘治療或甲狀腺切除術都會影響胎兒甲狀腺功能[3?4]。約0.1%～0.4%的妊娠合并甲狀腺功能亢進，其中85%～95%為Graves 病所致，甲狀腺興奮性抗體（TSAb）通過胎盤屏障可引起胎兒和新生兒甲狀腺功能亢進[5?7]。妊娠合并甲減的發生率在0.2%～0.3%，合并亞臨床甲減的發病率為2%～5%[8]，母體甲減可引起胎兒甲狀腺腫和甲狀腺功能減退。先天性甲減在新生兒中發生率是1/3000～4000[9]。一旦甲減發生，會對大腦發育造成不可逆的損傷。因此，在宮內早期診斷和治療胎兒甲狀腺功能亢進或減退是非常重要的。

胎兒甲狀腺腫是甲狀腺功能異常最早和最常見的敏感超聲征象。在晚期病例中，胎兒甲狀腺腫在超聲下顯示為病變腫塊，食管、氣管受壓迫和頸部過度伸展，一般可以診斷出來；如何識別甲狀腺僅有輕微腫大的胎兒是目前面臨的挑戰。最近出版處理指南[9?10]，對于孕前或孕期甲狀腺功能異常的孕婦，特別是抗TSH 受體抗體（TRAb）升高或接受ATD 治療的孕婦，建議定期超聲監測胎兒甲狀腺大小，以發現胎兒甲狀腺功能異常的征象。一些研究[8,11?14]報道了超聲評估胎兒甲狀腺疾病的價值，并通過增加母體ATD 的劑量成功治療胎兒甲狀腺機能亢進，或者通過減少母體ATD 的用量或羊膜內給予左旋甲狀腺素治療胎兒甲狀腺功能減退。Luton 等[15]報道72 名Graves孕婦中，超聲發現41 例胎兒為高危胎兒和11 例為甲狀腺腫（甲減7 例，甲亢4 例），利用超聲評估胎兒甲狀腺功能異常的敏感性為92%，特異性為100%，陽性預測值為100%和陰性預測值為98%，因此胎兒甲狀腺腫是診斷胎兒甲狀腺功能異常最有價值的體征。Bromley 等[16]利用超聲連續監測33 例高危胎兒，6 例診斷出甲狀腺功能異常，其中2 例因胎兒甲狀腺明顯腫大而確診，4例胎兒甲狀腺與正常參考值相比僅有輕微增大，如果沒有正常參考范圍做比較，很可能就漏診了。

本研究對740 例中晚孕期正常妊娠胎兒甲狀腺進行了測量，計算出20～38 周胎兒甲狀腺橫徑、周長和面積的正常參考范圍，發現甲狀腺的橫徑、周長和面積隨孕齡和雙頂徑增加而增大，與孕齡和雙頂徑均呈顯著正相關（P<0.01）。本研究有利于初步判斷高危胎兒甲狀腺功能有無異常，是否行進一步產前診斷，及早發現胎兒甲狀腺腫大并及時給予治療，避免一些不可逆的損傷發生。如果超聲測量胎兒甲狀腺大小超過本研究95%百分位數，就可能提示胎兒甲狀腺腫大，需要引起重視，進一步完善其他相關檢查。

本研究不僅計算出了不同孕齡的胎兒甲狀腺正常參考范圍，還計算出了不同雙頂徑胎兒甲狀腺正常參考范圍，對于末次月經不詳或者月經周期不規律孕婦非常實用，是一組非胎齡依賴性胎兒甲狀腺正常參考范圍，國內尚未有類似報道。關于胎兒甲狀腺大小正常參考范圍文獻報道較少[17?21]，大多數研究選用1～2 個參數描述甲狀腺大小，本研究選用了3 個參數，結果更具有可靠性。本結果與其他文獻略有不同，可能與文獻報道的研究人群的碘攝取量、樣本量、胎兒甲狀腺測量方法和數據統計方法不同有關。在既往報道中，有利用三維超聲測量胎兒甲狀腺體積[20?22]，但三維重建技術對機器性能和初始切面要求高、技術繁瑣，不利于臨床上快速篩查。本方法采用的是二維超聲操作更簡單、快速、容易掌握、可重復性強，有利于在臨床應用推廣。

本研究的局限性：早期甲狀腺比較小，超聲較難分辨，到孕20 周后才顯示較清晰。且甲狀腺前上方為胎兒下頜，宮內空間狹小，掃查甲狀腺時容易受到胎兒體位因素的影響；尤其在孕晚期時，宮內擁擠，胎兒常常呈俯臥位，甲狀腺的顯示率明顯降低。

綜上所述，對母體合并妊娠期甲狀腺疾病的胎兒，超聲檢測胎兒甲狀腺功能是一項無創、安全可靠的評估方式，具有臨床應用價值。使用二維超聲連續監測甲狀腺大小評估胎兒甲狀腺功能，能將胎兒甲狀腺疾病的診斷和治療從產后轉移到產前，提早預防對孩子造成永久性智力損害。