鎘中毒臨床路徑各種醫(yī)療指標的差異分析

黎榮光 袁巍巍 曾承貴

廣東省惠州市職業(yè)病防治院，廣東惠州 516000

職業(yè)性慢性鎘中毒指患者在職業(yè)活動中長期密切接觸鎘及其化合物，導致鎘元素聚集在肝腎臟器，并以損害腎臟為主的疾病，且極少數(shù)患者在鎘中毒晚期會出現(xiàn)骨骼病變[1-2]。目前，臨床主要以對癥治療為主，尚無特殊解毒劑，部分鎘中毒患者具有較長的住院治療史，高額的住院醫(yī)療費用給用人單位和社保部門帶來沉重的經(jīng)濟負擔，導致患者與用人單位發(fā)生矛盾，并將壓力聚焦并傳遞給職業(yè)病醫(yī)院，影響社會和諧關系[3-4]。因此，如何規(guī)范治療流程以及合理用藥來縮短患者的住院時間，節(jié)省醫(yī)療資源和費用是職業(yè)病醫(yī)院面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。本研究對我院收治的42 例慢性鎘中毒患者，采用臨床路徑干預，對比各種醫(yī)療指標的改善情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院2017 年9 月～2018 年9 月就診的慢性鎘中毒患者42 例作為觀察組，其中男7 例，女35 例，年齡24.7 ～54.6 歲，平均（39.5±5.6）歲。選取2016 年8 月～2017 年8 月就診的慢性鎘中毒患者42 例作為對照組，其中男6 例，女36 例，年齡24.2 ～53.8 歲，平均（39.2±5.8）歲。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后實施，家屬及患者已對研究目的、方法有進一步了解，能夠充分配合相關治療。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）符合《臨床職業(yè)病學》[5]和《中華職業(yè)醫(yī)學》[6]診斷標準：連續(xù)2 次尿鎘測定＞5.0μmol/mol 肌酐；尿β2- 微球蛋白≥9.6μmol/mol 肌酐或尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）≥5.1μmol/mol 肌酐；臨床表現(xiàn)為腰背和肌體痛、嗅覺障礙、乏力和頭暈癥狀的患者；（2）密切接觸鎘及其化合物接觸史≥1 年的患者；（3）簽訂知情同意書的患者。

表1 臨床路徑表

排除標準：（1）抗癌藥物、多黏菌素等藥物性腎小管功能障礙的患者；（2）合并Wison 病、特發(fā)性Fanconi 綜合征、溢出性尿蛋白以及鉛、汞等重金屬中毒所致的腎小球功能障礙的患者；（3）合并其他嚴重肝腎等臟器功能障礙的患者。

1.2 方法

常規(guī)診療方案：詢問病史，了解鎘接觸情況；常規(guī)實驗室指標、影像學檢查；對癥治療，飲食指導，心理護理，耐心細致解答患者疑問等內(nèi)容。

臨床路徑干預。（1）成立臨床路徑小組。由責任護士、主管護師、護士長、管床醫(yī)生和科主任組成，對全組人員進行培訓，明確變異處理、工作流程、文本填寫和路徑實施的分工與職責。根據(jù)鎘中毒患者特點，查閱文獻、咨詢專家后，制定臨床路徑流程表。見表1。（2）治療內(nèi)容。①住院時間設定為21 ～30d；②檢查項目：必檢項目包括血尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血，肝腎功能、血清電解質(zhì)、血糖、血尿酸、血脂，感染性疾病篩查，尿鎘（Qd 3 次）、尿RBP、尿β2-MG 尿肌酐（Qd 3 次），心電圖、胸片、肺功能、腹部B 超、泌尿系B 超、嗅覺功能檢測、前鼻鏡檢查；選檢項目包括血尿β2-微球蛋白（β2-MG）檢查、理療、內(nèi)生肌酐清除率試驗、尿NAG、尿α2-MG、骨密度測定、尿鈣、尿微量白蛋白測定、24h 尿蛋白定量、尿蛋白電泳分析和其他所需的相關檢查；③藥物治療：維生素B、D、E 等多種維生素，硒鋅制劑，還原型谷胱甘肽和蟲草制劑等抗氧化、清除自由基藥物，參芎注射液、丹參制劑等改善腎臟功能的藥物，根據(jù)年齡、癥狀予以天和骨通、鈣劑等防治骨質(zhì)疏松的藥物；④出院標準：腎功能及尿鎘等指標穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，無其他需住院治療的并發(fā)癥。

1.3 觀察指標

比較兩組患者醫(yī)療指標水平變化情況。醫(yī)療指標包括治療依從性、治療和護理滿意度、平均住院天數(shù)、每月住院費用、尿鎘、尿β2-微球蛋白（β2-MG）、尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、尿素氮（BUN）、24h 尿蛋白定量（24h Upro）和疼痛評分。

采用自行設計的問卷調(diào)查評分法比較兩組患者干預后治療依從性、治療和護理滿意度情況：由主管醫(yī)生負責解釋評分規(guī)則以及問卷的發(fā)放和回收；3 個項目的滿分均為100 分，分值越高，依從性和滿意度越好。調(diào)查問卷的信度（Cronbach'sα 值）均＞0.8；效度（KMO）均＞0.9，可靠性較高。

臨床指標檢測：于次日清晨采集初次晨尿中段5mL 尿液，以3000r/min，離心處理5min，取上清液0.5mL，采用日立7600 全自動生化分析儀，免疫透射比濁法檢測RBP、BUN 和24h Upro；膠乳增強免疫比濁法檢測β2-MG。采用普昔通用TAS-990 原子吸收分光光度計檢測尿鎘含量。患者頭痛和腰背酸痛評分采用VAS 視覺評分量表[7]，分值0 ～10，分值越高，疼痛越明顯。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件對本研究獲得的患者尿鎘水平和滿意度評分等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，用百分率表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗比較組間數(shù)據(jù)；用（±s）表示符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)，采用t 檢驗比較組間數(shù)據(jù)；以P ＜0.05 為差異統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組干預后，治療依從性、治療和護理滿意度評分明顯高于對照組；平均住院天數(shù)、每月住院費用以及尿鎘、β2-MG、尿RBP、BUN、24h Upro 水平和疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者醫(yī)療指標水平變化情況（±s）

表2 兩組患者醫(yī)療指標水平變化情況（±s）

組別 治療依從性評分（分）治療滿意度評分（分）護理滿意度評分（分）平均住院天數(shù)（d）每月住院費用（千元）尿鎘（μg/g肌酐）對照組（n=42） 81.12±7.47 76.49±7.28 80.16±8.12 92.63±8.32 6.86±0.73 16.51±2.36觀察組（n=42） 92.63±8.24 91.85±9.72 93.72±9.43 28.75±2.17 5.12±0.48 11.78±1.21 t 6.707 8.197 7.062 48.148 12.907 11.558 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 β2-MG（μmol/mol肌酐） 尿RBP（μmol/mol肌酐） BUN（mmol/L） 24h Upro（g） 疼痛評分（分）對照組（n=42） 14.27±2.14 8.27±1.18 11.87±1.02 1.93±0.35 3.24±0.47觀察組（n=42） 9.38±1.75 5.05±0.72 7.16±0.95 1.24±0.26 1.43±0.29 t 11.464 15.096 21.899 10.256 20.888 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

工農(nóng)業(yè)實際生產(chǎn)中普遍應用到鎘及其化合物，對于密切接觸的從業(yè)人員可導致慢性鎘中毒。鎘的主要職業(yè)接觸機會集中于焊接工業(yè)、制造合金、電鍍工業(yè)和電池制造等領域，是人類生活和工作中廣泛接觸的一種金屬[8]。鎘及其化合物可通過消化道和呼吸道被機體吸收，約75%的含量蓄積于肝和腎兩個器官[9]。腎臟儲存了2/3 的鎘元素，是慢性鎘中毒損傷的主要靶向器官，主要危害患者的近端腎小管功能，引起全身性疼痛[10]。目前，國內(nèi)對職業(yè)性慢性鎘中毒患者的入院標準、診療原則和出院標準尚無統(tǒng)一規(guī)范，診療的無序性嚴重影響到企業(yè)、患者和醫(yī)院三者之間的和諧關系[11-12]。因此探索規(guī)范化、科學化的職業(yè)慢性鎘中毒診療方案具有重要的臨床意義。

臨床路徑（CP）指護士、醫(yī)生以及其他專業(yè)人員以循證醫(yī)學為基礎，針對某個手術或疾病類型，來制定的有準確時間要求和嚴格工作順序的標準化、程序化診療方案，以減少醫(yī)療資源浪費和康復延遲，有效提高醫(yī)療安全和醫(yī)療治療效果，為患者提供最優(yōu)的醫(yī)療護理服務[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預后，治療依從性、治療和護理滿意度評分明顯高于對照組；平均住院天數(shù)、每月住院費用以及尿鎘、β2-MG、尿RBP、BUN、24h Upro 水平和疼痛評分明顯低于對照組（P ＜0.01）。臨床路徑作為新的醫(yī)療管理模式，能夠充分發(fā)揮多學科之間的協(xié)作優(yōu)勢，為鎘中毒制定最佳的治療、護理方案以及最佳診治標準和診療計劃，在治療過程中進行不斷的改進和更新，逐漸減少變異情況，有效提高了診療效率，使患者利益最大化，縮短了住院時間，有效節(jié)省醫(yī)療資源，提高了患者治療滿意度和生活質(zhì)量，降低了醫(yī)療費用，緩解了用人單位和患者的經(jīng)濟負擔[15-16]。鎘中毒臨床路徑治療方案明確了必檢項目和選檢項目，使主治醫(yī)師能夠更加明確治療方案和具體用藥，從而有效降低尿鎘、尿β2-MG和尿RBP 水平。鎘元素的有效排除，能夠顯著減弱其對腎小球血管內(nèi)皮功能的損害，改善腎小球的過濾功能，降低BUN 和24h Upro 水平，緩解患者頭痛、腰背酸痛等全身性疼痛癥狀[17-18]。此外，通過臨床路徑，制定出標準時間要求、工作順序要求的標準化、程序化操作標準，能夠有效為患者提供最佳的診療方案，達到減少醫(yī)療資源浪費、規(guī)范醫(yī)療服務行為的目的，對于促進社會穩(wěn)定、讓職業(yè)患者滿意，具有重要的社會經(jīng)濟效益[19-20]。

綜上所述，鎘中毒臨床路徑能夠有效提高慢性鎘中毒患者的治療依從性、治療和護理滿意度，縮短住院時間，減少住院費用，降低尿鎘、尿β2-MG和尿RBP 水平，改善腎功能和臨床疼痛癥狀，值得推廣應用。