骨質疏松性老年股骨粗隆間骨折患者PFNA內固定術后骨折愈合的影響因素研究

溫銳燦 沈梓維 譚建基

廣東省羅定市人民醫院外二科，廣東羅定 527200

股骨粗隆間骨折是老年人常見的一種骨折類型，其根本原因為患者骨骼會隨著年齡的增長發生退行性病變[1]，且股骨粗隆間骨折患者多合并骨質疏松。目前臨床上主要對股骨粗隆間骨折患者行手術治療，讓患者能在較短時間內下床活動，從而減少長期臥床引起的并發癥，降低其致殘率和致死率[2]。PFNA 內固定術是一種較新型的治療方法，能夠較好的克服動力髖螺釘內固定術和人工股骨頭置換術的缺點，具有操作簡單、手術創傷小、出血少、術后可早期負重、固定支撐效果更佳等優點，顯著提高了治療成功率[3]，是目前治療骨質疏松性老年股骨粗隆間骨折較好的一種方法。但由于患者自身以及醫生治療中失誤等多種原因，PFNA 內固定術依然存在一定的問題[4]，且國內外對骨質疏松性老年股骨粗隆間骨折患者PFNA 內固定術后骨折愈合不佳的原因研究較少，因此，本研究通過單因素和多因素Logistic 回歸分析，探討骨質疏松性老年股骨粗隆間骨折患者PFNA 內固定術后骨折愈合的影響因素?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用分層隨機抽樣方法，選取2017 年1月～2019 年1 月在我院行PFNA 內固定術的骨質疏松性老年股骨粗隆間骨折患者86 例作為研究對象。所有患者及家屬均簽署知情同意書，且對本研究內容完全知情。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡65 周歲以上者；（2）所有患者均為閉合性損傷，且符合股骨粗隆間骨折的診斷標準：有外傷史；有疼痛、壓痛、外旋畸形等臨床癥狀和體征；X 線攝片可見骨折；CT 能顯示骨皮質連續性及骨斷層層面內部結構，MRI 掃描可顯示股骨頸基底或轉子及粗隆間裂隙骨折中不完全骨折、疲勞性骨折等無法為X 線顯示的骨折類型；（3）臨床資料完整者；（4）術前髖關節功能良好且全身情況較好能耐受手術者。排除標準：（1）有精神或認知障礙者；（2）肝腎功能嚴重損傷者；（3）合并重癥或終末疾病患者。

1.3 手術方法

根據患者的具體情況采取腰硬聯合麻醉或全身麻醉。麻醉成功后，患者仰臥于骨科手術牽引床上，將患者的雙下肢進行固定，通過牽引下閉合復位股骨粗隆間骨折，C 臂透視骨折復位滿意后，于患側股骨大粗隆頂點縱行切開一長4 ～5cm 的皮膚切口，暴露股骨大粗隆頂點，從股骨大粗隆頂點開口，由股骨大粗隆外側鉆入導針，C 臂下證實導針位于股骨髓腔內，然后采取空心鉆擴髓，推入直徑合適的鈦合PFNA 髓內釘，再在透視下確認髓內釘位于股骨髓腔內、深度合適后，在近端瞄準器導引下向股骨頸鉆入螺紋導針，調整前傾角。C 臂透視頸干角、前傾角及導針深度均滿意后，測深、鉆孔，旋入螺旋刀片，最后在髓內釘遠端置入鎖定釘一枚，C 臂透視股骨粗隆間骨折復位良好、內固定物位置滿意后，安裝并擰緊主釘尾帽。用生理鹽水沖洗，檢查切口內無活動性出血，清點器械紗布無誤后，放置引流條，對切口進行縫合處理。

1.4 觀察指標

根據患者入院時臨床病歷資料，收集患者性別、年齡、身高、體重、股骨頸骨折類型、手術時機及是否用藥物干預骨質疏松等臨床資料，最后根據身高和體重參數，進一步計算患者的體質量指數（BMI）。在術后治療1 個月后，根據Harris 髖關節功能評分結果對患者進行分組。分數越高代表髖關節功能越優秀。將69 例Harris 評分≥75 分的患者設置為觀察組，將17 例Harris 評分＜75 分的患者設置為對照組。

1.5 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計學軟件對其數據進行分析。其中，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。先采用單因素分析，再用多因素Logistic 回歸法分析。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

1 個月后，對所有患者進行Harris 髖關節功能評分，兩組患者的性別比例、平均年齡、體質量指數（BMI）比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 影響患者術后骨折愈合的單因素分析結果

經單因素分析結果顯示，患者年齡、AO 分型、骨折穩定性、手術時機、術后患肢負重時間、是否用藥物干預骨質疏松、骨折粉碎程度對患者術后骨折愈合的影響較大，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 影響患者術后骨折愈合的Logistic多因素分析結果

將表2 差異有統計學意義的7 個因素作為自變量，以Harris 評分為因變量進行賦值，采用Logistic回歸法進行多因素分析發現，影響患者術后骨折愈合的獨立危險因素主要有年齡、手術時機、術后患肢負重時間、是否用藥物干預骨質疏松、骨折粉碎程度，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表2 影響患者術后骨折愈合的單因素分析結果

表3 影響患者術后骨折愈合的Logistic多因素分析結果

3 討論

隨著社會人口老齡化，股骨粗隆間骨折的老年患者日益增多[5]。有數據指出，股骨粗隆間骨折患者1 年的病死率高達26%[6]，因此，盡早采取合理的手術方式修復患者相關病變組織，對改善患者的預后具有十分重要的意義。PFNA 是一種效果較好的內固定材料，兼具加壓和抗旋轉作用，在治療股骨粗隆間骨折具有較好的臨床療效[7]。且由于手術中選用的主釘為空心釘，植入切口較小、阻力較小，能夠有效減少對患者血液循環的損傷，提高其治療成功率。

本研究發現，AO 分型、骨折穩定性是影響患者術后骨折愈合的非獨立危險因素，主要是由于螺旋刀片可通過增加受力面積對骨折端進行加壓處理，進而提高治療過程中的固定效果[8]。而影響患者術后骨折愈合的獨立危險因素有年齡、手術時機、術后患肢負重時間、是否用藥物干預骨質疏松、骨折粉碎程度，具體分析可知：（1）患者年齡越大，其伴有骨質疏松癥和其他心血管疾病的可能性越大，這些疾病都會對患者的術后恢復造成一定的影響。（2）患者骨折發生的時間越長，骨折處相關組織的血供越缺乏，其壞死的風險越高。因此，及時對患者進行手術能在一定程度上降低患者的死亡率，減少患者并發癥的發生率[9]。但陳冬華[10]在老年股骨粗隆間骨折PFNA 內固定術后骨折不愈合的危險因素分析的研究中發現，手術時機是影響股骨粗隆間骨折愈后的非獨立危險因素，這可能與其他因素共同作用相關。（3）Sahin 等[11]研究發現，PFNA螺旋刀片具有抗旋轉、抗切出、支撐穩定等特點，能夠使患者術后早期負重，而術后患肢早期負重可促進髖關節功能的恢復?；贾M行早期負重活動能夠促進局部血液循環，增加骨折部位的血液供應，從而促進骨細胞分化和增殖，進而促進骨折愈合。另外，負重活動可促進骨力學性能的恢復，有利于重建和修復骨組織。David 等[12]研究表明，負重活動能夠增強患者的肌肉力量和平衡能力，有助于防止再次跌倒骨折。與本研究結論一致。（4）骨質疏松癥患者的骨折愈合質量低于一般性骨折患者，這主要是由于骨質疏松癥患者的骨骼質量下降所致，當螺釘等內固定物置入骨質疏松的骨骼時，會直接影響內固定物的把持力和初始穩定性，導致內固定物失敗，因此，對于骨質疏松性老年股骨粗隆間骨折患者的治療要做到標本兼治[13]。（5）如果骨折粉碎程度高，則患者的骨質會迅速減少，從而降低髓腔骨質對PFNA 的把持力和穩定性，容易造成內固定物出現松動，手術效果較差[14]。另外，術中骨折復位情況和固定情況也是決定患者術后骨折愈合的重要影響因素，且應盡量避免反復置入螺旋刀片，以免影響患者的恢復情況[15]。

綜上所述，影響骨質疏松性老年股骨粗隆間骨折患者PFNA 內固定術后骨折愈合的因素較多，在治療前應與醫護人員商議，采取針對性的方法，以降低PFNA 內固定術的失敗率，促進老年骨折患者的康復。