新輔助化療前后局部晚期宮頸癌中VEGF-C、VEGFR-3表達及療效的研究

陳志琴 高玉玲 李文洲

福建醫科大學省立臨床學院婦產科，福建福州 350001

宮頸癌的發生率僅次于乳腺癌，被認為是女性生殖系統最常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅女性身體健康。相對早期宮頸癌（包括ⅠB2-ⅡA2 巨塊型），局部晚期宮頸癌（locally advanced cervical cancer，LACC）腫瘤直徑≥4cm，5 年生存率不足60%[1]，臨床預后較差。宮頸癌的新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）也被稱為先期化療，即在宮頸癌進行手術或放療前應用的化療，改善患者無瘤生存期、提高患者的完全緩解率。但目前NACT 效果判斷一般是根據臨床癥狀和體征，存在一定的主觀性和局限性。本研究采用免疫組化方法檢測局部晚期宮頸癌NACT 前后VEGF-C、VEGFR-3 的表達情況，結合臨床癥狀和體征，進一步探討VEGF-C、VEGFR-3 表達情況與狹義的LACC 治療效果的關系，從而進一步驗證局部晚期宮頸癌NACT 的有效性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年12 月～2016 年12 月我院婦產科局部晚期宮頸癌患者45 例。年齡22 ～65 歲，中位年齡42 歲。按照2009 版FIGO 宮頸癌臨床分期，Ⅰ B2 期22 例，Ⅱ A1 期6 例，Ⅱ A2 期10 例，Ⅱ B 期7 例，其中腺癌11 例，鱗癌34 例；高分化13 例，中分化23 例，低分化9 例。納入標準：所有患者臨床資料完整，均經過病理確診，由2 位有經驗的婦科腫瘤醫師婦科檢查分期，簽署知情同意書。排除標準：已經過任何放療、化療或手術患者。所選患者均采用TP（紫杉醇聯合順鉑）方案靜脈化療2 個療程，第二次化療結束后2 周選擇手術治療。NACT 前進行宮頸組織活檢，手術后留取腫瘤邊緣生長活躍宮頸癌標本。所有免疫組化試劑購于北京中杉金橋生物技術有限公司，按試劑盒說明進行操作。

表1 宮頸癌新輔助靜脈化療療效比較[n（%）]

1.2 免疫組化方法

將宮頸癌標本用中性福爾馬林固定、石蠟包埋，連續切片2 張，厚度4pm，染色采用SP 免疫組化，抗原熱修復使用微波爐，用pH6.0 的檸檬酸緩沖液作為抗原修復液，陰性對照以PBS 緩沖液代替一抗，用DAB 進行顯色，蘇木精進行對比染色后，封片（用中性樹膠）。陽性對照用已知陽性片，陰性對照以PBS 緩沖液代替一抗。

1.3 結果判定

1.3.1 VEGF-C 陽性評分標準 高倍鏡下棕黃色細顆粒狀物為VEGF-C，其主要位于癌細胞的細胞質內。高倍鏡下隨機取5 個視野（細胞數≥200 個/視野)，以棕黃色細顆粒狀物細胞（簡稱陽性細胞）所占百分比以及著染色程度作為結果判定。以陽性細胞得分乘以染色程度得分來計總分，總分≥3 為陽性，＜3 為陰性。以陽性細胞百分比判定：陽性細胞≥75%計4 分；75%＞陽性細胞≥50%計3分；50%＞陽性細胞＞10%計2 分；≤10%計1 分；陰性計0 分；以染色程度判定：棕黃色計3 分；中度黃色計2 分；淡黃色計1 分；不著色計0 分[2]。

1.3.2 VEGFR-3 陽性評分標準 低倍鏡下棕黃色顆粒為VEGFR-3，其主要位于脈管內皮細胞細胞質內。VEGFR-3 計數方法及脈管判斷標準：低倍鏡下尋找熱區（VEGFR-3 陽性脈管密集區），用100倍視野來計算5 個熱區中VEGFR-3 陽性脈管數，取其平均值。

1.3.3 NACT 療效判斷標準 若腫瘤變大并超過25%，或者影像學檢查提示新病灶，為進展（PD）；若腫瘤有縮小（但縮小＜50%）或增大（但增大≤25%），為穩定或無效（SD）；若腫瘤縮小≥50%，為部分緩解（PR）；若腫瘤完全消失，為完全緩解（CR）。NACT 后，SD+PD 視為無效，CR+PR 視為有效[2]。

1.4 統計學方法

本研究使用SPSS11.0 軟件對所得數據進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗與秩和檢驗，計量資料采用t 檢驗、單因素方差分析，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 新輔助化療臨床療效比較

本研究認為局部晚期宮頸癌新輔助靜脈化療的總有效率為95.6%，經過2 個療程新輔助化療后的45 例局部晚期宮頸癌患者，其中43 例達到止血、止痛、縮小腫塊體積的近期療效，6 例Ⅱ B 期的患者降低臨床分期，獲得手術機會，1 例Ⅱ A2 和1 例Ⅱ B 期患者仍無手術機會，輔以放射治療，見表1。

2.2 新輔助化療前后VEGF的表達

新輔助化療前VEGF-C、VEGFR-3 表達率分別為84.4%、75.6%，而新輔助化療后第14 天VEGF-C、VEGFR-3 表達率分別20.9%、25.6%，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。低分化者VEGF-C 陽性表達率88.9%，中分化者為82.6%，高分化者84.6%，差異無統計學意義（P ＞0.05），認為VEGF-C 的表達與組織學分級無明顯相關性。有無淋巴結轉移者VEGF-C 陽性表達率分別為100.0%、78.1%，差異有統計學意義（P ＜0.05），認為VEGF-C 的表達與淋巴結轉移相關，見表2。

表2 宮頸癌新輔助化療前后VEGF-C、VEGFR-3的表達[n（%）]

3 討論

NACT 起源于20 世紀80 年代，是指對惡性腫瘤進行放療或手術之前給予一定療程的化療，從而縮小腫瘤，降低淋巴結轉移、脈管浸潤、宮旁浸潤等高危因素的幾率，從而提高手術切除率[3]。Park等[4]對43例ⅠB2 ～ⅡB 期患者采用紫杉醇聯合順鉑（DDP）行NACT，發現有效率達90.7%，其中39.5%為CR（11.6%為病理完全緩解），51.2%為PR，有效的患者中72.1%分期下降，故認為以紫杉醇聯合DDP行NACT，對LACC 患者效果顯著。意大利學者Napolitano 等[5]研究表明，以VBP 方案對ⅠB-ⅡA期宮頸鱗癌患者根治手術前行NACT 的5 年無瘤生存率高于單獨手術組或放療組。本研究認為LACC患者進行NACT 后，臨床上基本可以達到止血、止痛、縮小腫塊體積的近期療效，緩解臨床癥狀，降低分期，為患者增加手術機會。

VEGF-C 是個淋巴管生成因子，可以激活VEGFR-3，并與之結合，從而改變淋巴屏障作用[6]，促進淋巴管生成，對腫瘤的轉移和生長以及胚胎發育起到重要調控作用。宮頸癌細胞可以分泌VEGF-C，刺激受體VEGFR-3 表達，并相互結合，促進腫瘤內和瘤旁淋巴管的生成，從而導致宮頸癌的淋巴轉移。Fujimoto J 等[7]對40 例淋巴結轉移的宮頸癌患者進行檢測VEGF-C 的表達率，其中24例VEGF-C 表達顯著升高，VEGF-C 升高的淋巴結轉移者和無VEGF-C 升高的淋巴結轉移者的24 個月生存率分別為38%、81%，差異有顯著性，認為宮頸癌患者如VEGF-C 高表達，可以促進癌細胞通過淋巴道轉移，可以作為判斷預后的指標。Mitschashi等[8]研究發現宮頸癌治療前血清VEGF-C 和VEGF 檢測出高濃度，經過放療或手術后，其濃度降低明顯，認為治療前VEGF-C 高濃度與難治及易復發相關。Watanabe S 等[9]通過檢測有淋巴結轉移和無淋巴結轉移宮頸癌患者中VEGF-C 的表達情況，VEGF-C 升高的淋巴結轉移者1 年生存率為38%，而VEGF-C 無升高的淋巴結轉移者1 年生存率為81%，認為淋巴結轉移且有VEGF-C 升高者，預后不良。殷敏敏等[10]研究認為VEGR 對宮頸癌的血管生成過程具有正性調節作用。托婭等[11]研究發現VEGF-C 的表達率與宮頸癌患者的年齡、宮頸癌的分期、病理類型、分化程度無關，但與淋巴結的轉移情況有關，認為VEGF-C 可以促進癌組織的毛細血管及淋巴管增生，使癌細胞生長和淋巴結轉移。我們研究認為VEGF-C 的表達與組織學分級無明顯相關性，但與淋巴結轉移具有相關性。因此，可以通過檢測宮頸癌組織中VEGF-C 及VEGFR-3表達水平，可用來預測淋巴結轉移的可能性[12]。

迄今為止，對LACC 進行NACT 的療效評估方面沒有一個統一的標準，一般根據臨床體征和癥狀變化情況進行判斷，如局部腫塊縮小、陰道出血減少等，受主觀因素影響較大。我們對LACC 患者NACT 前后檢測VEGF-C、VEGFR-3 的表達情況，發現NACT 后VEGF-C、VEGFR-3 的表達明顯降低，同時NACT 可以改善臨床癥狀，降低宮頸癌臨床分期；通過NACT，可以殺滅癌細胞，減少癌細胞分泌VEGF-C，從而減少癌細胞淋巴管和血管的生成，減少癌細胞的營養和氧供，使癌細胞進入休眠狀態或凋亡，使腫物的體積縮小，使陰道、宮旁病灶消退，降低腫瘤分期，為LACC 患者創造手術條件[13-14]，為年輕患者創造保留卵巢功能的機會[15]。Gong L 等[16]研究表明，NACT 可以降低局部晚期宮頸癌患者宮頸癌手術時相關并發癥的發生率，同時可以降低同步放化療或術后放療的相關副反應。Angioli R 等[17]研究證實，局部晚期宮頸癌患者后手術與單獨放療相比，患者的無病生存期和總生存期明顯延長，認為NACT 是有效的治療方案。Yin M 等[18]對476 例ⅠB2-ⅡB 期宮頸癌患者進行回顧性分析，NACT 后宮頸癌手術與宮頸癌手術和同步放化療兩組相比，NACT 后宮頸癌手術可以提高患者的無進展生存期和總生存期。

綜上所述，NACT 能縮小病灶，降低臨床分期，提高手術切除率和放療敏感性，延長患者總生存期。檢測宮頸癌組織中VEGF-C/VEGFR-3 的表達水平，可用來確定有無淋巴結轉移。NACT 前、后VEGF-C/VEGFR-3 的改變，可以進一步從血管生成層面證明NACT 是LACC 的一種有效、可行的輔助治療方法，可作為判斷NACT 療效的一個客觀指標，遠期療效有待于擴大樣本量，進一步研究隨訪。