重癥監護病房膿毒血癥患者病原學分布及死亡高危因素分析

邸師紅，馬 倩，代 超，蘇春霞

（1.寧夏醫科大學總醫院心腦血管病醫院檢驗科，銀川 750000； 2.寧夏醫科大學基礎醫學院病原生物學與免疫學系，銀川 750004）

重癥監護病房（ICU）膿毒血癥患者感染因素復雜，涉及手術、侵入性操作（氣管插管、鼻胃管、中心靜脈導管、手術引流管等）、輸血和免疫抑制治療、長期使用廣譜抗生素等，導致發生院內感染的風險顯著升高[1]。一項美國膿毒癥數據[2]顯示，膿毒癥休克的病死率為34.2%，治療花費高，醫療資源消耗大，嚴重影響患者的預后。近年來隨著抗生素的廣泛應用，多重耐藥菌不斷涌現，成為臨床抗感染治療的難點。鑒于醫院不同科室病原菌感染具有多樣性和區域性等特點，本研究對醫院ICU 膿毒血癥患者的病原菌分布及導致患者死亡的危險因素進行研究，旨在掌握該科室病原菌感染的特點，進而制定個體化治療方案，為膿毒血癥患者的早期診斷和抗感染治療提供依據，以期改善患者預后。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月～2018年12月心腦血管病醫院ICU 收治的198 例膿毒血癥患者的臨床資料，其中男性48 例、女性63 例，年齡28～92 歲，中位年齡63 歲，經隨訪死亡患者61 例，預后出院患者137 例。診斷標準參照中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)[3]：①體溫＞38.0℃或＜36.0℃；②心率＞90 次/min；③呼吸頻率＞20 次/min 或血氣分析PaCO2＜32mmHg；④外周血白細胞＞12×109/L 或＜4×109/L 或未成熟細胞＞15%；⑤有原發感染灶的癥狀和體征；入選病例在臨床診斷的基礎上，血培養檢出病原菌。剔除疑似污染（雙套血培養中單瓶分離）的棒狀桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、芽孢桿菌、丙酸痤瘡桿菌等皮膚寄生菌，對同一患者多次培養相同菌只分析第一次分離菌，共收集210 株菌株。排除標準:①年齡＜18歲；②患有自身免疫性疾病；③患有甲狀腺疾病；④患有良惡性腫瘤。另選100例菌血癥患者納入對照組，其中男性51 例、女性49 例，年齡25～82 歲，中位年齡55 歲。

1.2 儀器和試劑 BacT/AlerT3D 全自動血培養儀、VITEK 2-Compact 全自動微生物鑒定和藥敏系統、血培養瓶、細菌鑒定卡、藥敏卡、普通血平板、麥康凱平板、厭氧血平板和含5g/dl 羊血的MH 平板等均購自法國梅里埃公司，所有藥敏紙片購自英國OXOID 公司。標準菌株：金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212、大腸埃希菌ATCC25922 和ATCC35218、銅綠假單胞菌ATCC27853 購自美國菌種保存庫和衛生部臨床檢驗中心。超敏C 反應蛋白（hs-CRP）采用ADVIA2400 全自動生化分析儀定量檢測，紅細胞沉降率（ESR）采用全自動血沉分析儀檢測，中性粒細胞相對值采用SYSMEX-2100i 血細胞分析儀檢測，NT- proBNP 采用美國雅培I2000 全自動化學發光免疫分析儀檢測，PCT 采用新產業Maglumi 4000全自動化學發光測定儀檢測。

1.3 方法 選取醫院ICU 確診的膿毒血癥患者198例，分析其病原菌分布及耐藥情況，根據患者預后情況分為生存組和死亡組，對兩組患者的29 項死亡高危因素進行單因素、多因素Logistic 回歸分析。病原菌鑒定及藥敏試驗判斷標準參照美國臨床和實驗室標準化協會(clinical and laboratory standards institute,CLSI)2018 版文件。

1.4 統計學分析 數據統計分析采用WHONET 5.6 和SPSS24.0 軟件，計量資料用均數±標準差（+s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料用率(%) 表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Logistic 回歸分析確定影響預后的獨立危險因素，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

表1 ICU 膿毒血癥患者血培養病原菌分布構成(n=210)

2 結果

2.1 ICU膿毒血癥患者血培養病原菌分布 見表1。198 例患者中共檢出210 株病原菌，其中G-菌、G+菌、真菌和厭氧菌分別占58.1%，37.1%，3.8%和1.0%，前六位的病原菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌屬。8 株真菌中，以白色念珠菌為主，2 株厭氧菌均為脆弱擬桿菌。共檢出99 株多重耐藥菌株，其中G+菌占46.5%，G-菌占53.5%；MRSA 和MRCNS 檢出率分別為31.2%和68.0%，產ESBLs 的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率分別為49.0%和41.4%。

2.2 ICU 膿毒血癥患者死亡單因素分析 見表2。年齡、糖尿病、惡性腫瘤、膿毒性休克、多臟器功能衰竭、基礎疾病≥2 種、APACHE II 評分≥18分、侵入性治療、混合感染、多重耐藥菌感染、NT- proBNP，PCT 均為膿毒血癥感染的相關因素，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。

表2 ICU 膿毒血癥患者死亡單因素分析[n（%）]

2.3 ICU 膿毒血癥患者死亡危險因素Logistic 回歸分析 見表3。APACHE II 評分≥18 分、糖尿病、基礎疾病≥2 種、多種細菌混合感染、多重耐藥菌感染、膿毒性休克、多臟器功能衰竭、侵入性治療、NT- proBNP 和PCT 是影響患者預后的獨立危險因素（P＜0.05）。

表3 ICU 膿毒血癥患者死亡多因素分析

3 討論

ICU 膿毒血癥患者病情復雜危重，多為術后病人，住院時間長，病人免疫力低下，容易導致膿毒性休克及多器官功能衰竭，病死率高達23.4%[4]。研究表明，膿毒性休克患者若未及時接受治療，每延誤1h 其死亡率增加13%，如果24 h 內未給予有效治療其存活率＜10%[5]，因而及早診斷膿毒血癥并進行有效的治療對改善患者預后意義重大。本院ICU 膿毒血癥患者發病率為0.38%，病死率為 33.7%，高于文獻[6]報道，提示本科室感染率和死亡率偏高，需要進一步分析感染來源、病原菌分布、耐藥情況以及導致患者死亡的高危因素以降低患者感染率和死亡率。

研究結果顯示，患者感染來源主要以呼吸道、消化道、泌尿系統為主，原因是患者病情變化快，全身狀況差，大多需要做侵入性治療，易引起自身腸道細菌易位和院內細菌入血感染。198 例患者中共分離出210 株病原菌，其中G-菌（58.1%）居首位，其次為G+菌（37.1%）、真菌（3.8%）和厭氧菌（1.0%），這與國內文獻報道[7]類似，但與國外報道[8]的血流感染以G+菌多于G-菌不同。G+菌中凝固酶陰性葡萄球菌檢出率最高，提示加強患者皮膚的清潔護理和醫務人員的手衛生，是降低條件致病菌感染的有效措施。MRSA 和MRCNS 的檢出率分別為31.2%和68.0%，高于文獻[9]數據，這與患者長期使用廣譜抗生素或多種抗生素聯合使用，導致細菌耐藥率增加有關。此外，醫院消毒劑的使用，導致金黃色葡萄球菌耐消毒劑基因qacA/B 和pul 毒力基因攜帶率增加[10]。G-菌中大腸埃希菌最多，其次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和產氣腸桿菌，產ESBLs 的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率分別為49.0%和41.4%，耐碳青霉烯類藥物的菌株占21.3%，細菌耐藥檢測數據[11-12]顯示多重耐藥的腸桿菌科細菌（CRE）的檢出率逐年上升，因此，臨床工作中應嚴格實施無菌操作、適當減少侵入性操作避免菌株的交叉感染和多重耐藥菌的產生。

本研究對影響患者預后的因素進行單因素及多因素Logistic 回歸分析得出：APACHE II 評分≥18分、糖尿病、基礎疾病≥2 種、多種細菌混合感染、多重耐藥菌感染、膿毒性休克、多臟器功能衰竭、侵入性治療、NT- proBNP 和PCT 是患者死亡的獨立危險因素，對其分析如下：①APACHE Ⅱ評分在評估危重患者預后方面應用廣泛，分值越高提示患者病情越危重，醫院獲得性感染的風險越高，預后不良[13]。②當機體血糖超過11.1mmol/L 時，白細胞吞噬細菌的能力減弱，滅菌活性降低，感染風險增大，高血糖還會加重機體炎癥反應導致病情加重，治療時間延長，病死率增加。③具有2 種以上基礎疾病的患者血流感染的風險明顯增高，易發生多器官功能衰竭，且衰竭數目和程度與患者的病死率呈正相關[14]。④研究中患者多種細菌混合感染占15%，氣管插管、中心靜脈導管及手術引流管等增加了外源感染途徑和自身定植菌群移位，混合感染開始常被認為是單一感染，抗生素選擇未能覆蓋所有致病菌，時機延誤導致患者病情加重，抗生素長期使用也對細菌耐藥基因進行了選擇，讓抗感染治療變得更復雜和困難。⑤PCT 與膿毒血癥患者病情嚴重程度及病原菌感染類型密切相關，膿毒性休克時血漿 NT- proBNP 濃度升高，能夠作為其診斷左心力衰竭和判斷其預后的標志物[16]。因此臨床應采取預防為先的策略，做到早識別膿毒血癥的易感人群，減少易患因素的暴露，尤其是對具有上述死亡高危因素的患者更要密切關注病情變化，積極尋找祛除感染源，再根據藥敏試驗選擇有效的抗感染策略。

總之，考慮到ICU 膿毒血癥患者感染的病原菌種類多，耐藥性高、導致患者死亡的因素較多，患者預后差等特點，臨床首先要規范實施血培養雙抽4 瓶送檢以提高檢出率，定期監測細菌耐藥性以了解病原菌分布和耐藥性變遷，早期制定全面有效的抗感染治療方案；其次應加強死亡危險因素的監測和管理，利用APACHE Ⅱ評分、NT- proBNP 以及PCT 等指標早期診斷、治療和防控；最后強化醫務人員感控意識，健全手術室及ICU 感染管理制度，加強臨床藥師對抗生素的專項點評和應用管理，預防院內感染，提升醫院質量。