“和平方舟”醫院船海外醫療服務術前梅毒篩查的實踐和思考

薛 苗，姚文杰，秦陽華

（海軍軍醫大學附屬長海醫院實驗診斷科/“和平方舟”醫院船檢驗室，上海 200433）

“和平方舟”號醫院船是中國人民解放軍海軍現役的唯一一艘大型海上移動醫療平臺，編制床位300 張，醫護人員120 人，擁有搶救室、X 光室、CT 室、檢驗室、血液準備室等10 個科室和醫療信息中心，醫療設施先進，護理系統完備，醫療設備配置相當于國內三級甲等醫院水平[1-2]。入列十年來，以“和平方舟”號醫院船為主體執行的“和諧使命”海外醫療和人道主義援助系列任務航跡遍布四大洋43 個國家，為當地民眾提供免費醫療服務，受到國內外廣泛關注和贊譽，為我國軍事外交作出了突出貢獻，是中國人民解放軍海軍一張閃亮的名片。醫院船在設計建造之初是作為戰時傷病員專科治療的海上醫院，主要執行以戰傷外科為主的救治任務，和平時期為島礁軍民提供醫療巡診服務，沒有充分考慮到海外醫療服務的特點和需求，在醫院船執行海外醫療任務的過程中，一些問題就暴露出來，醫學檢驗方面比較突出的問題就是手術前梅毒篩查能力弱，不能保障臨床需要。筆者結合參加“和諧使命-2018”任務實際，介紹并探討梅毒篩查的不足和改進方向。

1 “和諧使命”海外醫療服務的特點及術前篩查現狀

“和諧使命”系列醫療服務是軍事外交為主體，為到訪國民眾提供免費醫療服務和人道主義援助的海外醫療任務。一般每站訪問服務7 天，醫療服務的方式以主平臺門診為主，以手術治療為特色。一些到訪國經濟相對欠發達，醫療服務水平有限，民眾就診意愿強，但一些地區感染性疾病如梅毒、病毒性肝炎和人類免疫缺陷病毒感染高發，而醫院船的結構特點決定了醫院感染的預防和控制難度大，這對檢驗科的手術前篩查提出了更高要求。“和平方舟”醫院船2018年建造入列，作為戰時為傷病員提供專科治療的海上醫院，以戰創傷的救治為主。檢驗科配備的設備和設施也是為了滿足相應急救救治的需求，并沒有配備手術前感染性疾病的篩查項目所需的全自動免疫分析系統，采取的是手工免疫定性檢測。本次任務采用的試劑是杭州艾博生物醫藥有限公司的梅毒螺旋體抗體檢測試紙（treponema pallidumalere determine, TP-AD），屬于梅毒螺旋體血清學試驗中的快速檢測試驗，以硝酸纖維膜為載體，將重組的梅毒螺旋體抗原固定在膜上，待檢標本(全血、血清或血漿)與標記的梅毒螺旋體特異性抗原結合并沿著固相載體遷移，陽性結果在膜上特定部位顯示出有色條帶，可以直接定性判讀結果。

2 “和諧使命-2018”任務手術前梅毒篩查情況和不足

“和諧使命-2018”任務醫療服務為南太四國和中南美洲六國民眾提供診療50 884 例，實施手術288 例，共進行手術前梅毒血清學篩查544 例，檢出梅毒抗體陽性43 例，弱陽性11 例，陽性率9.93%，各站梅毒血清學篩查結果見圖1。

圖1 和諧使命-2018 醫療任務術前梅毒篩查結果

根據世界衛生組織數據估計，2012年梅毒發病率1.5/1000 人，新發病例600 萬，流行率較高的地區包括撒哈拉以南非洲、南太平洋地區和中南美洲[3]，這和我們的檢測結果一致，南太四國中斐濟的梅毒抗體陽性檢出率最高達11.8%（8/68），加勒比海中美洲地區多米尼克梅毒抗體陽性檢出率最高25%（19/76），剔除中資機構人員陽性率達到37.3%（19/51）。此次任務采用的是梅毒抗體血清快速檢測，檢測梅毒抗體IgG，陽性樣本（包含弱陽性）經另一名檢驗技師重復檢測確認。

TP-AD 屬于定性試驗，相對于其他梅毒特異性試驗（treponemal tests, TT)具有操作簡便，檢測周期短和不需要專業的儀器設備的優點，但也存在靈敏度、特異度低于其他梅毒特異性抗體試驗如梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(treponema pallidumparticle agglutination, TPPA)、熒光螺旋體抗體吸收試驗(fluorescent treponemal antibody-absorption, FTA-ABS)、酶聯免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) 和化學發光免疫試驗(chemi luminescence immuno assay, CLIA)的不足 。較大樣本的對比實驗顯示TP-AD 的靈敏度和特異度大約為95%，低于傳統的TPPA 的靈敏度和特異度(分別為100%和99.5%)[4]，客觀上存在漏診和誤診的可能，并且沒有配備梅毒非特異性實驗(non-treponemal tests, NTT)如快速血漿反應素環狀卡片試驗(rapid plasma reagin, RPR) 或甲苯胺紅不加熱血清試驗(toluidine red unheated serum test, TRUST) 試劑，無法區分梅毒患者和梅毒治愈后抗體固定的個體。在實際工作中，對于手術前篩查梅毒特異性抗體陽性的患者通過中國使領館聯系當地中方援助醫院或有中國醫療隊援助的醫院進行轉診，不在醫院船展開進一步的手術治療。盡管當地民眾表示理解，但某種程度上增加了患者就醫的不便，部分梅毒治愈后抗體固定的患者也因此失去手術治療機會。

3 梅毒血清學檢測的現狀

常用于梅毒診斷的血清學檢測策略有三種[5-7]：傳統檢測策略、美國CDC 反向策略和歐洲CDC 反向策略。在傳統的檢測策略中，NTT 被用于篩查試驗，如果篩查試驗有反應則用TT 進一步確證。美國CDC 反向檢測策略是以一種TT（如TP-CLIA）作為初篩方法，如果初篩實驗有反應則進行NTT半定量檢測，結果與初篩結果不相符的再做TPPA進行確證。歐洲CDC 推薦的反向檢測策略是以一種TT 作為初篩方法，如果初篩實驗有反應再進行第二種TT 檢測作為第一次結果的補充。有研究表明，三種梅毒實驗室血清學篩查策略中，美國CDC反向策略和歐洲CDC 反向策略具有更高的靈敏度和特異度，可以提高梅毒檢出率，是臨床實驗室梅毒檢測的推薦策略。考慮到傳統檢測策略存在靈敏度、特異性低，并且需手工操作和結果解釋具有很強的主觀性等缺點，綜合實際情況，也為了節省時間和成本，上海地區醫療機構梅毒檢測一般采用反向檢測策略[8]。

我們實驗室綜合考慮了美國CDC 反向策略和歐洲CDC 反向策略，根據我院實際情況，為了縮短樣本檢測周期采取在TP-CLIA 初篩陽性后同時進行TRUST 和TPPA 兩個實驗，一方面能夠及時發現梅毒現癥感染的患者，另一方面也保證了報告的時效性，不耽誤病人的進一步治療。在臨床實際操作過程中，會出現TP-CLIA 初篩陽性，TRUST 陰性，TPPA 陰性血清學模式（單獨TP-CLIA 篩查陽性）。從實驗室角度來看，這種血清學模式很有可能是因為TPPA 的分析靈敏度低于TP-CLIA 造成的生物學假陽性，但是這種血清學模式卻是臨床面臨的難題之一，需要對患者進行進一步隨訪，監督血清學變化。在臨床實踐中，如果把單獨篩查陽性的結果判斷為梅毒陽性，將可能導致不必要的抗生素治療，并且被診斷為梅毒會對患者造成嚴重的生理心理負擔，但是如果將單獨篩查陽性歸為陰性則有可能導致早期梅毒的漏檢。因此，實驗室選擇合適的篩查策略就顯得尤為重要，我們回顧性統計分析了上海長海醫院2018年9月16日～2019年9月17日一年間篩查梅毒抗體的住院病人68 749 例，篩查策略和結果見圖2。結果顯示1 252 例TP-CLIA 初篩陽性樣本中，最終有79 例為假陽性，另有893例為TP-CLIA 陽性而TRUST 陰性和280 例TPCLIA 和TRUST 均為陽性。梅毒篩查陽性率1.7% (1 173/68 749)，跟文獻報道國內其他地區的陽性率差不多[9-10]。

圖2 長海醫院梅毒篩查策略和2018.9 ～2019.9 梅毒檢測結果

4 醫院船海外醫療服務梅毒血清學檢測改進

考慮到醫院船海外醫療服務對檢測周期要求高，結合到訪國普遍屬于梅毒高流行區域[11]，建議在今后的海外醫療服務中采取反向篩查策略，以TPCLIA 作為初篩試驗，如果初篩結果為陽性則進行NTT 定量檢測（如TRUST），NTT 試驗為陰性則再進行TPPA 檢測確證。這樣的篩查策略可以保證梅毒檢測的靈敏度和特異度，也可以保證檢驗周期在1～1.5h 之內，不耽誤患者的手術治療。為了更好地保證試驗結果的準確性，除了合理的篩查策略，還應該對醫院船海外醫療服務實驗室人員進行艾滋病性病檢測的專項培訓，熟悉感染性疾病相關檢驗項目檢測。同時積極配備TRUST 試驗所需的水平旋轉儀和TP-CLIA 所需的化學發光檢測系統，提高醫院船海外醫療的手術前感染性疾病篩查保障能力。總之，醫院船除了戰時搶救傷病員，作為海上專科醫療平臺，在平時還承擔軍事外交和人道主義醫療救援任務。醫院船在醫院感染控制方面的先天不足和作為以普病門診和手術為主要服務方式的海外醫療服務對于感染性疾病的實驗室檢測有更高的要求，這要求我們制定合理的檢測策略、配備合適的檢驗設備和進行系統的技術培訓來保障海外醫療服務安全、高效地進行。