MSI對行急診介入治療的老年ST段抬高型STEMI患者預后的預測價值

王國余 劉玲 王葉寶 林杰 李建民 王如珠

(泰州市人民醫院心內科，江蘇 泰州 225300)

隨著醫學不斷地發展，胸痛中心、急診介入治療、完善的藥物治療等眾多舉措極大地改善了急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的預后，但急性STEMI依然是我國乃至世界范圍內引起死亡和致殘的主要疾病之一〔1，2〕。老年STEMI患者常有多個并發癥，且衰弱指數較高，更容易出現不良預后〔3～5〕。因此，在急性STEMI患者的診治過程中早期的風險評估極為重要，尤其是對于老年患者。目前臨床上最常用的風險評估工具是心肌梗死溶栓(TIMI)風險評分和急性冠脈事件全球注冊(GRACE)評分〔3，6～8〕。兩個評分系統均納入了較多的指標，對行急診經皮冠狀動脈介入(PCI)治療的STEMI患者，尤其是繞行急診行急診PCI治療的STEMI患者而言，其在介入治療前的使用不是非常方便。因此，在就診早期尤其是行急診PCI治療前能夠早期準確識別高危STEMI患者的工具是極具臨床價值的。修正休克指數(MSI)就是符合這種要求的臨床工具。其通過心率除以平均動脈壓獲得。研究證實MSI可以預測急性STEMI患者的不良預后〔9～11〕，但是MSI對于行急診PCI治療的老年急性STEMI患者預后的預測價值卻鮮有研究。本研究旨在探討MSI對于行急診PCI治療的老年急性STEMI患者預后的預測能力。

1 對象和方法

1.1研究對象 回顧性分析2018年1月至2019年6月初診為急性冠脈綜合征(ACS)而且具有行急診冠脈造影指征并行急診造影的患者133例。平均(75.1±6.5)歲。排除標準：(1)年齡<65歲的非冠心病患者；(2)最終診斷為不穩定性心絞痛或者非STEMI患者；(3)入院時存在明顯的心律失常影響血壓和心率測量的患者。該研究方案獲得了泰州市人民醫院倫理委員會的批準。

1.2研究方法 患者進入導管室急診造影前，在平臥位狀態下通過心電監護系統測量血壓和心率。通過心率除以平均動脈壓(平均動脈壓=收縮壓/3+2×舒張壓/3)計算MSI。術后根據指南要求給予患者優化的藥物治療〔12～14〕，并記錄患者是否發生院內主要心血管事件(包括全因死亡、急性心衰、心源性休克、機械并發癥、再發STEMI和致命性心律失常)。根據是否出現院內主要心血管事件分為兩組：觀察組(出現院內主要心血管事件)和對照組(未出現院內主要心血管事件)。

1.3觀察指標 比較兩組年齡、性別、體重指數、既往史等基線資料及心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、左心室射血分數等血流動力學指標，隨后評估MSI對老年急性STEMI患者發生院內主要心血管事件的預測能力。

1.4統計學方法 以K-S方法檢驗連續性資料是否呈正態分布。采用SPSS20.0軟件進行t檢驗，χ2檢驗，Logistic分析并繪制受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結 果

2.1患者基線資料比較 觀察組年齡、心率及糖尿病病史、MSI明顯高于對照組(P<0.05)，而觀察組收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、左心室射血分數明顯低于對照組(P<0.05)，兩組性別、體重指數、吸煙史、高血壓病史、血脂異常病史無統計學意義(P>0.05)，見表1。研究人群MSI平均值為0.96±0.28。

表1 兩組基線資料及血流動力學指標比較

2.2MSI與行急診PCI治療的老年急性STEMI患者院內主要心血管事件的關系 多因素Logistic 回歸分析進一步證實在校正其他危險因素(年齡、左心室射血分數)后，MSI仍然與院內主要心血管事件具有獨立的相關性(OR=18.126，95%CI=1.748～187.951，P<0.01)(見表2)。

表2 影響行急診PCI治療的老年STEMI患者院內主要心血管事件的多因素分析

2.3MSI對行急診PCI治療的老年急性STEMI患者院內主要心血管事件的預測價值 ROC證實MSI對行急診PCI治療的急性STEMI患者發生院內主要心血管事件具有良好的預測價值，ROC曲線下面積為0.709(95%CI：0.612～0.806)(見圖1)。

圖1 MSI對行急診PCI治療的急性STEMI患者院內主要心血管事件的預測能力

當取MSI=0.895為最佳截斷值時，其特異性和敏感性分別為0.593和0.786。

3 討 論

本研究證實，入院MSI對行急診PCI治療的老年急性STEMI患者發生院內主要心血管事件具有良好的預測價值，可以幫助心臟介入醫生在介入術前識別高危的老年患者。

MSI通過心率除以平均動脈壓獲得，也可以看作休克指數(心率除以收縮壓)的一種派生指標。其不需要患者的血液學檢查結果、病史資料，具有方便、易計算獲得、費時少的特點，符合對行急診PCI治療的STEMI患者，尤其是繞行急診行急診PCI治療的STEMI患者的風險評估，在一定程度上縮短了患者的缺血時間，有助于急診PCI醫生識別高危的老年STEMI患者，制定最佳的診療計劃，評估患者的預后，規避不必要的風險。MSI不同于TIMI風險評分和GRACE評分，只需要兩個客觀指標，通過極短的時間和極其方便的方式就可以獲取，入院時具有較高MSI的老年STEMI患者更容易出現院內主要心血管事件〔9，10〕，在術前與患者及其家屬預溝通時急診介入醫生就可以通過MSI識別高危患者并向患者及其家屬傳遞患者的高危病情，此外，也可以通過MSI識別高危患者采取更加積極有利的治療手段。

MSI在預測老年STEMI患者院內主要心血管事件方面的作用可以通過下面幾個病理生理機制進行解釋：第一，在急性STEMI時，心率升高往往提示病情重，預后不良，而且多個針對急性STEMI的危險評分系統已經將心率升高作為危險因子納入其中〔3，6〕。第二，平均動脈壓，整合了收縮壓和舒張壓，是由心臟的輸出量和外周血管阻力決定的。在STEMI時，尤其是在合并心功能不全或者心源性休克時，平均動脈壓降低主要是因為低心輸出量所致，反映心臟的低灌注狀態〔15〕。Shiraishi等〔15〕對1 413例行直接PCI治療的急性STEMI患者預后進行分析發現入院平均動脈壓<79 mmHg是患者院內死亡的獨立危險因素。第三，MSI同時整合了心率和平均動脈壓，理論上應該比心率和平均動脈壓更具有預測患者不良預后的能力。

MSI通過心率和平均動脈壓這兩個指標計算獲得，其對患者預測能力，尤其是長期預后能力，肯定不如TIMI風險評分和GRACE評分，但是其獲取方便、費時短，可用于對老年急性STEMI患者的風險評估，尤其是在急診PCI前識別高危的老年患者，并指導治療策略的制定。待患者術后再通過更具有廣泛證據的危險評分工具，如TIMI風險評分和GRACE評分，對患者進行進一步、動態危險分層，使患者獲得持續的、最大化的獲益。