心臟康復療法對老年冠心病患者PCI后心臟和肺部功能指標的影響

魏曉娟 蘇曉靈 李衛 劉彥民 白玉婷 吳金春 陳金燕

(青海省人民醫院心血管內科一病區，青海 西寧 810000)

冠心病(CHD)是由于心臟供血不足而引起的心臟功能障礙和器質性病變的一類常見心臟病，常伴隨全身性循環障礙或休克，其發病率和死亡率占心血管類疾病首位〔1〕。經皮冠狀動脈介入(PCI)可降低冠狀動脈狹窄率而達到良好治療效果，但既往臨床資料顯示老年CHD患者術后康復情況較差、復發率高〔2〕；有學者將其歸咎于老年患者機體免疫功能呈進行性減退、PCI后常伴隨心肺功能慢性損害〔3〕。近年來PCI后心臟康復已受到廣泛關注，認為對降低再梗或猝死有重要價值。心臟康復后療效判定指標可能受心臟功能、輸送氧氣和營養物質通道的影響，但目前對該指標尚無統一標準。文獻報道最多的是B型腦鈉肽(BNP)、心臟射血分數(EF)、Borg評分等〔4〕；且已有研究證實心臟及肺部指標均對PCI后心臟康復治療效果判定的敏感性較高〔5〕。本研究旨在提高PCI后CHD患者治療和預后效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月至2018年12月于青海省人民醫院心血管內科確診并行PCI治療的100例CHD患者，且臨床資料完整者進行回顧性分析，其中行術后常規治療的50例為對照組，常規聯合心臟康復治療的50例為觀察組。研究獲得醫學倫理會批準，患者均簽署知情同意書。入組標準：①符合CHD診斷標準〔6〕；②行PCI治療；③年齡60～80歲；④術前冠狀動脈狹窄>75%；⑤為穩定型心絞痛或心力衰竭；⑥無其他嚴重外科手術史；⑦對研究配合且不中途退出。排除標準：①合并惡性腫瘤或過敏性疾病；②因心力衰竭反復住院者；③合并全身性創傷或休克昏迷者；④合并嚴重精神病或溝通障礙；⑤Ⅱ或Ⅲ度房室傳導阻滯；⑥未完成3個月的隨訪；⑦因疾病變化需行其他治療或不能獲取完整隨訪資料。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。從治療起對患者隨訪3個月記錄其短期心肺功能，隨訪期間100例無人失訪，隨訪完成率100%。

1.2方法 對照組PCI術后行調脂、穩定斑塊、抗血小板聚集治療，行健康宣教并做好一般護理。觀察組在對照組基礎上行心臟康復治療，①健康宣教：告知心臟康復作用、方法、注意事項等，取得配合并能夠自我監測并執行康復訓練。②住院期間采取低強度活動，由術后第1天絕對臥床休息到練習翻身和坐位訓練到下床立位、坐位、走位訓練，逐步增加訓練強度。合適的訓練強度為不出現胸悶、心悸、呼吸困難、血壓升高、嚴重心律失常。③出院2 w內運動康復：根據6 min步行試驗評估運動能力，并制定運動計劃，常規為關節運動、走路訓練、拉伸按摩，且運動中和運動后15 min進行連續心電監護。④出院3個月內耐力訓練：可結合慢跑、步行、游泳和抗阻訓練等中等強度的體力活動，循序漸進，訓練一般為5次/w，一次30～40 min。從治療起隨訪3個月，隨訪資料通過電話和門診檢查獲取，共檢查3次心肺功能，分別為治療后2 w、1個月和3個月，記錄兩組隨訪期間心肺功能指標變化。質量控制：隨訪記錄嚴格參照國內外CHD患者PCI后心臟和肺部功能變化相關文獻、相關專家意見進行擬定，并不斷修正、完善、確定隨訪記錄效度和信度評測來最終確定；集中培訓隨訪人員，要求使用統一隨訪方式和登記系統，并取兩名隨訪人員調查結果平均值防止誤差；要求所有研究對象本著自愿原則嚴格遵守研究要求，配合相關隨訪檢查和治療。

表1 兩組臨床資料比較

1.3觀察指標 ①心臟功能指標：采用心臟彩超儀(荷蘭皇家飛利浦電子集團)測左心室收縮末期容積(ESV)、心輸出量(SV=舒張末期容積-收縮末期容積)、EF；清晨抽取兩組空腹12 h肘靜脈血3 ml，置于含促凝劑的真空采血管中；采用美國AlereTM Triage?(博適)熒光免疫分析儀測定BNP水平，試劑購自邁瑞生物科技有限公司，操作嚴格按照說明書執行。②肺功能指標：采用Master Screen PFT肺功能儀(德國JAEGE公司)檢測肺部功能指標第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、最大呼氣流量(PEF)，由臨床經驗5年以上的呼吸專科醫師操作并得出結果；保證儀器使用前經過調試和校準無誤，且研究對象在安靜狀態下測試3次并取最佳值，若最佳值的FEV1/FVC<70%則進行支氣管舒張實驗3次并取最佳值。③臨床療效：根據臨床表現和心電圖判斷：臨床癥狀基本消失，BNP<100 μg/L，心電圖正常。④復發率。

1.4統計學處理 采用SPSS18.0軟件進行單因素方差分析、Snk-q檢驗、t檢驗、χ2或Fisher確切概率法檢驗、Spearman相關系數分析及多因素Logistic回歸分析；建立受試者工作特征(ROC)曲線比較心肺指標檢測對老年CHD患者預后評估價值。

2 結 果

2.1兩組心臟功能指標比較 治療前，兩組BNP、ESV、EF、SV比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組各時間段BNP、ESV顯著低于對照組，EF、SV顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組心臟功能指標比較

2.2兩組肺部功能指標比較 兩組治療后各時間段FVC、FEV1、PEF顯著高于治療前(P<0.05)；且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組肺部功能指標比較

2.3心臟、肺部功能指標與老年CHD臨床特征相關性 BNP、ESV、EF、SV、FVC、FEV1、PEF與老年CHD臨床特征呈顯著相關性(r=0.457、1.547、2.124、2.306、2.014、2.653、5.874，P=0.002、0.041、0.001、0.021、<0.001、0.047、0.004)。

2.4兩組臨床療效、復發率及復發危險因素Logistic回歸分析 隨訪期間，對照組復發24例(48.00%)，觀察組10例(20.00%)；治療后3個月，對照組有效30例(60.00%)，觀察組48例(96.00%)；觀察組復發率顯著低于對照組(χ2=8.734，P=0.003)，有效率顯著高于對照組(χ2=18.881，P<0.001)。BNP、ESV、EF、SV、FVC、FEV1、PEF是老年CHD復發的危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 復發危險因素Logistic回歸分析

2.5心肺指標預測老年CHD患者疾病轉歸的敏感性和特異性 心臟、肺部功能指標聯合檢測對老年CHD患者疾病轉歸預測價值顯著高于單獨檢測(P<0.05)，見表5。

表5 心肺指標預測老年CHD患者疾病轉歸的敏感性和特異性(%)

3 討 論

臨床資料顯示，CHD機制較復雜，且病情進展缺乏規律性，極易發生猝死〔7〕。老年CHD患者治療矛盾多，病死率高達70%，Li等〔8〕將該病高復發風險歸結于缺乏有效治療方案和預后評估指標。常規治療PCI后常合并心肌梗死、心律不齊等〔9〕。已有文獻顯示，老年患者身體功能、免疫功能及心肺功能與其預后呈顯著相關性〔10〕。隨著對分子機制研究水平的提高，大量學者認為心臟康復對CHD術后治療有重要價值，考慮與其改善心臟和肺部功能指標有關〔8～10〕。

臨床數據顯示，心臟康復中運動訓練可使心肌再梗死風險降低47%，心臟病死亡率降低36%〔11〕。唐蓮等〔12〕報道，心臟康復后行PCI的CHD患者死亡率顯著降低20%～50%，且患者運動能力、生活質量均顯著提高。心臟康復治療在密切心電監護下，全面評估心臟功能及運動危險因素，使患者心肺功能均得到較好改善。周麗娜〔13〕研究提出，行心臟康復的CHD患者心率、血壓、心電圖與常規治療組無顯著差異，考慮與其探討的指標受體重、體位影響較大。有學者在前人基礎上發現一些敏感性指標對CHD預后判斷具有較高敏感性，陳旭賓等〔14〕提出BNP是反映心功能受損最敏感指標，其敏感度和特異度分別為82.35%和88.69%。BNP是一類在人體內分布廣泛的腦肽蛋白，其在心臟中占比最高。心房和心室均可分泌BNP，當心室壓力、容量負荷過大時，增加腎小球濾過功能，且血管擴張而心臟前、后負荷降低，BNP分泌增加，提示其可反映心功能變化。在許多研究中已證實，BNP水平在不同分級心功能中有顯著差異，且與心力衰竭嚴重程度呈顯著正相關〔15,16〕。當心肌厚度達到某個程度時，左心室儲存的血液量減少，EF、SV顯著下降，ESV顯著升高，提示心肌損傷。BNP、ESV、EF、SV均可反映心臟功能，且研究已證實其對心肌損傷敏感性較高，BNP、ESV水平升高而EF、SV下降說明心肌受損〔17〕。另肺部相關指標能參與心肌細胞形成、修復，當CHD發生時，肺部功能受到影響最大，尤其是FVC、FEV1、PEF對預測心肌損傷具有較高敏感性。姚榮妹等〔18〕建立動物模型試驗發現，心肌損傷大鼠肺功能指標顯著下降，提示肺部功能指標在CHD診斷和預后預測中具有良好互補性。本研究結果說明行心臟康復治療后心臟和肺部功能均得到有效改善，符合上述文獻。另觀察組復發率和臨床療效優于對照組，與李媛媛等〔19〕的小樣本研究結果大致相符，提示心臟康復可顯著改善臨床療效，對疾病轉歸價值較高。為進一步探討心臟及肺部功能指標在CHD患者中的預測價值，在分析PCI后復發相關危險因素時，發現其為CHD患者復發危險因素，說明心臟和肺部功能指標可反映CHD預后和疾病轉歸，是預測該病預后敏感指標。而BNP、ESV、EF、SV、FVC、FEV1、PEF與老年CHD臨床特征呈顯著相關，BNP、ESV越高心肌損傷越嚴重，而EF、SV、FVC、FEV1、PEF越低損傷越嚴重。上述結果進一步說明心臟和肺部功能指標與CHD發生、發展密切相關。為排除偶然性，本研究對這幾種指標行ROC曲線分析，結果發現心臟和肺部指標聯合檢測對行PCI的CHD患者近期疾病轉歸的預測價值明顯優于單獨檢測，說明心臟及肺部功能指標聯合檢測對CHD患者短期預后臨床參考價值較高，有望成為預測CHD預后的理想生物標志物。

綜上，心臟康復可改善老年CHD患者PCI后心肺功能，提高臨床療效，減少復發率；另心臟及肺部功能指標聯合檢測可進一步提高對CHD患者短期預后的預測能力。