老年糖尿病周圍神經病變臨床特征及其影響因素

高鵬飛 韓穎

(天津海濱人民醫院內分泌科，天津 300280)

糖尿病是內科臨床常見的慢性非傳染性疾病，胰島素抵抗和(或)胰島素分泌缺陷是糖尿病主要病理生理特征〔1，2〕。據相關報道顯示，導致我國糖尿病患病率逐年上升的原因之一，即為日益加重的人口老齡化〔3〕。糖尿病是老年人較為常見的慢性病之一，糖尿病本身并不會對生命安全造成威脅，但其引發的各種并發癥如心血管疾病、慢性腎病、眼底病變等均會給患者及家屬造成極大的身心雙重損害與經濟負擔〔4〕。因此，對糖尿病高危人群的篩查尤為重要，早發現、早診斷、早治療對糖尿病的防治及并發癥預防具有重要意義〔5，6〕。本研究通過觀察糖尿病患者周圍神經病變的特征，對其影響因素進行有效分析。

1 資料與方法

1.1納入對象 本研究符合醫院醫學倫理委員會制定的相關規定，且在獲取患者及家屬同意后翻閱病歷資料。回顧性分析2019年1～9月天津海濱人民醫院收治149例老年糖尿病患者臨床資料。男69例，女80例；年齡60～86〔平均(65.24±2.29)〕歲。將伴發周圍神經病變患者107例納入A組，將未發生周圍神經病變患者42例納入B組。

1.2入選標準 納入標準：①符合《內科學》〔7〕中糖尿病相關診斷標準：隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；②糖尿病病史明確；③伴疼痛、麻木、感覺異常等；④臨床資料完整。排除標準：①伴糖尿病酮癥酸中毒、感染等糖尿病急性并發癥；②因其他疾病引起的神經性病變，如腦梗死、腰椎病變等；③伴心、腦等其他臟器嚴重疾病者；④惡病質者，如腫瘤等。

1.3一般資料 根據本研究目的及特點設計一般資料調查問卷，準確記錄患者一般資料，主要包括年齡、性別、病程、既往病史(高血壓、冠心病、腦梗死)、體重指數、實驗室相關檢查(三酰甘油、尿酸、糖化血紅蛋白、24 h尿微量蛋白等)、視網膜動脈硬化及糖尿病視網膜病變等。

1.4觀察指標 觀察患者發生周圍神經病變的臨床特征，并分析可能導致老年患者發生周圍神經病變的因素。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、非條件多項Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1周圍神經病變臨床特征 A組臨床特征主要表現為既往常伴高血壓、冠心病、腦梗死病史〔有既往史者84例(78.50%)〕、體重指數較高〔≥24 kg/m2,84例(78.50%)〕，臨床檢查常見心電圖異常〔50例(46.73%)〕、眼底病變〔98例(91.59%)〕、實驗室檢查三酰甘油升高〔≥1.7 mmol/L,44例(41.12%)〕，臨床常表現為麻木、疼痛〔57例(53.27%)〕。

2.2單因素分析 性別、合并高血壓、體重指數升高(≥24 kg/m2)、糖化血紅蛋白升高(≥7%)、眼底視網膜病變均可能是導致老年糖尿病患者發生周圍神經病變的相關因素，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 老年糖尿病患者周圍神經病變影響因素單因素分析〔n(%)〕

2.3多因素分析 將經χ2初次檢驗證實有差異的自變量納入，并經非條件多項Logistic回歸分析進行多因素檢驗分析證實，合并高血壓、體重指數升高(≥24 kg/m2)、糖化血紅蛋白升高(≥7%)、眼底視網膜病變均可能是導致老年糖尿病患者發生周圍神經病變的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年糖尿病患者周圍神經性病變影響因素多因素分析

3 討 論

糖尿病常累及運動神經、感覺神經、自主神經等，其中感覺神經異常較常見，臨床常表現為四肢麻木、疼痛等，患者常發生無痛性損傷，如燙傷、機械傷，最終造成足部潰瘍、感染、壞疽等，嚴重降低患者生活質量〔8〕。因此，對糖尿病患者周圍神經病變的高危因素進行篩查，利于降低老年患者發生周圍神經病變的風險。

糖尿病周圍神經病變的發病機制較復雜，具體包括以下幾點：①代謝紊亂：機體代謝常包括糖代謝、脂代謝等，當糖代謝紊亂時，激活醛糖還原酶進而使多元醇通路激活，導致其代謝產物聚集在細胞內，造成局部滲透壓升高，細胞外液進入細胞內，造成神經纖維腫脹、壞死，神經元生理功能受損，神經傳導速度下降〔9，10〕。②氧化應激：機體在持續高血糖、缺氧等情況下，導致體內活性氮、活性氧等生成過多或清除減少，機體內活性氮、活性氧蓄積過多，容易導致神經髓鞘結構脂質損傷，誘發周圍神經系統微血管斷裂〔11〕。③炎癥反應：高血糖、氧化應激反應容易誘發炎癥、免疫反應，導致白細胞介素、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子水平增高，促進氧化應激反應，導致細胞損傷加重，導致神經元數量下降、傳導速度緩慢，最終造成周圍神經病變〔12〕。④生長因子減少：神經生長因子、胰島素樣神經因子等可增加神經元數量，刺激其發育，促進神經元再生，老年糖尿病患者機體內神經生長因子水平下降，導致神經元的再生及修復受到限制，最終導致周圍神經病變發生〔13〕。⑤微循環障礙：糖尿病患者常伴發血管功能、結構、血流動力學等存在異常，其均會導致機體一氧化氮等血管活性因子分泌紊亂，造成血管收縮、舒張功能受限。上述機制之間相互影響、作用，最終造成糖尿病患者周圍神經病變發生、發展〔14〕。

本研究結果顯示，合并高血壓、體重指數升高(≥24 kg/m2)、糖化血紅蛋白升高(≥7%)、眼底視網膜病變均可能是導致老年糖尿病患者發生周圍神經病變的危險因素。(1)糖化血紅蛋白：糖尿病是臨床慢性進展性疾病，隨著病情發生、發展，血糖也隨之升高，持續高血糖狀態導致機體糖代謝途徑被激活、紊亂，諸多代謝產物堆積無法有效排出，造成細胞內滲透壓升高，神經纖維腫脹、變形、壞死；糖化血紅蛋白水平升高導致血糖升高，血液黏稠度增高，流速隨之下降，微血管收縮，周圍神經缺血缺氧，在疾病逐漸進展下，誘發血管內皮增厚，最終誘發血栓，導致周圍神經壞死、變性，促進周圍神經病變發生〔15〕。(2)高血壓、體重指數升高：高血壓導致機體血管出現長期慢性損傷，加重機體小動脈硬化，導致神經缺血、缺氧，誘發周圍神經病變；體重指數升高，表明機體較為肥胖，血脂代謝紊亂，血脂異常導致血液黏稠度升高，血流緩慢、紅細胞聚集，導致微血管堵塞，循環灌注下降，最終導致組織缺血缺氧，周圍神經受損〔16〕。(3)糖尿病視網膜硬化病變：糖尿病視網膜病變表明機體已存在微循環障礙，視網膜神經纖維厚度變薄，且隨著病情進展越嚴重，彼此之間相互影響〔17〕。研究表明，發生糖尿病周圍神經病變患者中男性患者占比相對較高，分析原因可能為，男性患者常伴有吸煙、酗酒等不良生活嗜好，長期吸煙、酗酒，容易造成機體微循環障礙，導致神經營養血管基底膜病態增厚，脂肪、多糖類沉積在管壁，影響微循環，如此形成惡性循環；此外，血小板聚集與黏附能力增強，組織纖溶酶激活物含量下降，血液處于高凝狀態，機體神經組織灌注缺乏，神經纖維缺血、缺氧，最終引發功能異常，導致周圍神經病變發作〔18〕。血尿酸水平也是導致糖尿病患者發生周圍神經病變的獨立危險因素，原因與以下幾點有關：①血尿酸升高，導致PI3K有絲分裂激活蛋白激酶/細胞外信號調節激酶途徑受損，血管內皮因子產生紊亂，造成血管內皮功能障礙，全身胰島素抵抗加重，加速病情進展，導致周圍神經病變；②血尿酸升高，尿酸鹽析出并沉積在血管內壁，促進平滑肌細胞增殖，導致微血管病變；③血尿酸升高直接刺激血管內壁，導致血管收縮、組織缺血；④尿酸還可刺激內皮細胞及血小板活化，提高黏附性，誘發血栓，堵塞血管，損傷神經〔19，20〕。本研究老年糖尿病患者尿酸水平增高，在入組患者中占比9.40%，相對較低，可能與本次納入的樣本數量相對較少有關。