自適應(yīng)支持通氣+智能模式對(duì)老年COPD合并呼吸衰竭患者呼吸力學(xué)的影響

李曉東 李甜 郝春艷 邸興偉 胡占升

(1錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 錦州 121000；2錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院呼吸科；3錦州醫(yī)科大學(xué))

慢性阻塞性肺病(COPD)由于氣道阻力增加和肺彈性阻力下降出現(xiàn)肺過(guò)度充氣狀態(tài)，導(dǎo)致肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性下降〔1〕，老年患者合并呼吸衰竭時(shí)由于年齡、心肺功能等因素氧耗和呼吸負(fù)荷顯著增加，呼吸力學(xué)指標(biāo)進(jìn)一步惡化，機(jī)械通氣治療目標(biāo)在改善氧合的同時(shí)減少呼吸功(WOBimp)，提高患者舒適性〔2〕。自適應(yīng)支持通氣(AMV)是邁瑞呼吸機(jī)SV-800最新的呼吸模式，其基于自適應(yīng)通氣模式(AMV TM)技術(shù)和智能同步(Intellicycle TM)技術(shù)，將原來(lái)需要設(shè)置10多個(gè)不同參數(shù)簡(jiǎn)化為3個(gè)參數(shù)，不僅使機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置最少化，而且安全高效，同時(shí)涵蓋患者從呼吸機(jī)插管上機(jī)到脫機(jī)整個(gè)治療過(guò)程。本研究擬分析老年COPD合并呼吸衰竭患者應(yīng)用AMV+智能模式的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年4月至2019年2月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科100例老年COPD合并呼吸衰竭的機(jī)械通氣患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各50例，其中試驗(yàn)組男28例，女22例，平均年齡(66.10±4.51)歲；對(duì)照組男24例，女26例，平均年齡(67.25±3.32)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年修訂的《慢性阻塞性肺疾病的診治指南》標(biāo)準(zhǔn)〔3〕；年齡60～70歲；嚴(yán)重的神志改變；常規(guī)藥物治療及面罩吸氧不顯著，呼吸頻率≥30～35次/min，在吸入空氣狀態(tài)下動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮?PaO2)<60 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg或PaCO2持續(xù)升高伴有嚴(yán)重酸中毒，且動(dòng)脈酸堿度(pH)值≤7.20；行無(wú)創(chuàng)通氣治療失敗者；所有患者接受機(jī)械通氣支持24 h以上，氣管插管內(nèi)徑均為7.5 mm。排除大片肺葉不張、自發(fā)性氣胸、急性肺栓塞及頸髓損傷和周圍神經(jīng)病變者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本人或家屬知情同意，且簽署知情同意書(shū)。

1.2通氣模式選擇與參數(shù)設(shè)定 ①所有患者予常規(guī)治療，使用邁瑞SV-800型號(hào)呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。入院后均給予壓力控制通氣模式通氣，潮氣量(VT)8 ml/kg，呼氣末正壓(PEEP)6 cmH2O，吸入氧濃度(FiO2)60%，期間持續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表(RASS)評(píng)分?jǐn)?shù)值-2～1分，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，該模式下維持通氣8 h。②患者病情相對(duì)穩(wěn)定后，試驗(yàn)組予AMV模式通氣4 h，4 h后記錄相關(guān)呼吸力學(xué)、WOBimp及血?dú)夥治鲋笜?biāo)；對(duì)照組予P-SIMV模式通氣4 h，4 h后再次記錄上述指標(biāo)。③兩種模式下分鐘通氣量(VE)、初始FiO2、PEEP、呼氣觸發(fā)靈敏度(25%)、流速上升時(shí)間均相同。

1.3觀測(cè)指標(biāo) 相關(guān)呼吸力學(xué)及WOBimp指標(biāo)：總呼吸頻率(f)、VT、VE、峰壓(PIP)、平臺(tái)壓(Pplat)、平均氣道壓(Pm)、內(nèi)源性PEEP(PEEPi)、WOBimp；血?dú)夥治鲋笜?biāo)：pH、PaO2及 PaCO2。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組VT顯著高于對(duì)照組，f、PIP、Pplat、 Pm、WOBimp PEEPi顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

2.2兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 兩組pH、PaO2、PaCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

3 討 論

機(jī)械通氣的主要目的除改善肺通氣和換氣功能外，減少呼吸做功也不可忽視〔4〕。呼吸力學(xué)是臨床重要的呼吸機(jī)參數(shù)，在評(píng)價(jià)危重患者呼吸肌做功、撤機(jī)評(píng)估、治療預(yù)后方面發(fā)揮重要作用〔5〕。目前尚無(wú)公認(rèn)老年COPD合并呼吸衰竭患者最適合的通氣模式，AMV+智能是以WOBimp最小為目標(biāo)，自適應(yīng)調(diào)節(jié)病人通氣參數(shù)的通氣方式，通過(guò)設(shè)定病人的理想體重和VE百分比來(lái)調(diào)節(jié)目標(biāo)VE，呼吸機(jī)自動(dòng)根據(jù)Otis公式計(jì)算使WOBimp最小的f和VT，并根據(jù)測(cè)量的肺時(shí)間常數(shù)調(diào)節(jié)吸呼比，為病人匹配最佳的通氣頻率和壓力支持水平〔6〕。該模式的前3個(gè)周期為試驗(yàn)性通氣，計(jì)算病人肺阻力和順應(yīng)性，3次試驗(yàn)性通氣之后進(jìn)入自動(dòng)調(diào)節(jié)階段，以WOBimp最小化為原則，保證實(shí)際VE，若病人無(wú)自主呼吸，則給予機(jī)控通氣，若病人恢復(fù)自主呼吸，則給予支持通氣〔7〕。

老年COPD患者在中樞興奮性下降和呼吸肌疲勞的雙重作用下，f加快，導(dǎo)致VE下降和耗氧量增加，從而易發(fā)生高切變力和肺損傷〔8〕。本研究顯示，AMV+智能監(jiān)測(cè)提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性。AMV+智能模式時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)優(yōu)化VE和f，VT較P-SIMV模式增加，相應(yīng)減少了f，VT升高、f下降與COPD病理生理機(jī)制一致〔9〕。由于COPD患者易出現(xiàn)二氧化碳潴留，在避免人機(jī)對(duì)抗的條件下，可采用提高VT，降低f，適當(dāng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間等措施以降低功能死腔量，促進(jìn)二氧化碳排出，但VT過(guò)高易導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹，產(chǎn)生高跨肺壓，若選擇較小VT也將導(dǎo)致自主呼吸的代償性增強(qiáng)，使跨肺壓和胸腔負(fù)壓顯著增大，故肺損傷概率反而增加。因此，要在適當(dāng)增大VT的基礎(chǔ)上應(yīng)用少量鎮(zhèn)靜劑。AMV+智能采用壓力調(diào)控模式，與方波流速相比，遞減波改變氣體流速，使平臺(tái)壓分布更加均勻，對(duì)減少氣壓傷更具優(yōu)勢(shì)〔10〕，同時(shí)最大限度保留患者自主呼吸，也相應(yīng)減少了鎮(zhèn)靜劑的使用。

P-SIMV模式由于氣流限制可能不能滿足患者的自主呼吸需要，會(huì)引起平均氣道壓過(guò)高而導(dǎo)致氣壓傷和血流動(dòng)力學(xué)紊亂。AMV+智能模式根據(jù)患者呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)節(jié)壓力支持水平，因而在一定VE基礎(chǔ)下與P-SIMV比較，可以降低Pm。WOBimp是指患者為克服阻力而附加做功〔11〕。本研究表明，與P-SIMV組相比，AMV組WOBimp顯著下降，原因是 AMV+智能模式自動(dòng)調(diào)校流速和壓力參數(shù)以適應(yīng)最佳的f和VE，可避免呼吸肌疲勞，從而減少呼吸肌的做功和氧耗。

老年COPD患者由于氣道結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞或阻塞，肺彈性阻力顯著增加，平靜呼氣末肺泡內(nèi)壓不能降至0，伴氣體陷閉而出現(xiàn)PEEPi〔12〕。PEEPi是COPD患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，尤其是老年患者，可導(dǎo)致心肺功能進(jìn)一步損害〔13〕。本研究顯示，AMV+智能通過(guò)計(jì)算呼氣時(shí)間常數(shù)來(lái)調(diào)節(jié)吸呼切換時(shí)間，防止肺泡塌陷和PEEPi產(chǎn)生。

老年COPD合并呼吸衰竭患者應(yīng)用AMV+智能模式，能夠保持較低的PIP、Pplat，顯著降低PEEPi，從而有助于減少肺氣壓傷，降低WOBimp和Pm，改善呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。本研究還進(jìn)一步表明，應(yīng)用該模式的安全性，且簡(jiǎn)化了呼吸力學(xué)參數(shù)。