不同劑量右美托咪啶對甲狀腺癌手術患者的臨床應用效果

張惠軍 王海燕 付征 劉雅

(河北醫科大學第二醫院麻醉科，河北 石家莊 050000)

甲狀腺癌是甲狀腺上皮細胞的惡性腫瘤，其發病機制尚不明確。甲狀腺癌手術在麻醉蘇醒及拔管期間患者常因手術牽拉，氣管刺激引起交感-腎上腺素髓質系統興奮，出現心率加快、血壓增高、劇烈嗆咳等。甲狀腺癌術中患者常有血流動力學指標的異常波動。α2受體激動劑右美托咪啶具有鎮靜、鎮痛和抗交感神經作用，其可降低氣管插管中的應激反應，且無呼吸抑制〔1,2〕。本研究擬探討不同劑量右美托咪啶對甲狀腺癌手術患者的臨床應用效果，為甲狀腺癌患者的治療及預后提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標準：(1)實驗室檢查符合美國甲狀腺外科學會制定的甲狀腺癌診斷標準〔3〕；(2)符合甲狀腺切除術的手術指征；(3)對本研究使用的藥物無過敏史或無藥物禁忌證的患者。排除標準：(1)6個月內接受過糖皮質激素、免疫抑制劑治療〔4〕；(2)患有神經系統疾病、精神病及心、肺、腦等重要器官的器質性損壞；(3)接受手術治療前進行過放療、化療的患者。選取2016年3月至2019年9月收治的116例甲狀腺癌手術患者，均為美國麻醉醫師學會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。隨機數字法將患者均分為對照組和觀察組各58例。對照組男33例，女25例；年齡48～76歲，平均(63.6±3.1)歲；ASA分級:Ⅰ級33例，Ⅱ級25例。觀察組男36例，女22例；年齡50～78歲，平均(64.1±3.6)歲；ASA 分級:Ⅰ級37例，Ⅱ級21例。兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。實驗研究方案均經過患者知情同意，經醫院倫理委員會討論通過。

1.2研究方法 兩組手術操作均由同一組外科醫生和麻醉醫生完成,麻醉誘導及維持方法相同。患者均經靜吸復合全身麻醉。術前：建立1～3條靜脈通路，持續輸入乳酸林格液10 ml/(kg·h)。面罩吸氧；常規監測心電、脈搏血氧飽和度和腦電雙頻譜指數(BIS)。誘導麻醉:靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg。3 min后待患者意識消失，BIS≤55 時行氣管插管，接麻醉機進行機械通氣。潮氣量設置:8～10 ml/kg，通氣頻率:10～14次/min，氣體流量:2 L/min，O2∶N2O設置為1∶1。維持二氧化碳分壓： 35～45 mmHg。維持麻醉:1.5%～3.0%七氟烷持續吸入，瑞芬太尼0.10～0.15 μg/(kg·min)持續泵入。BIS維持在40～55。對照組：誘導后30 min內，分別靜脈泵入右美托咪啶0.8 μg/kg。觀察組于誘導后30 min內，分別靜脈泵入右美托咪啶0.4 μg/kg。麻醉過程中，保持七氟烷吸入濃度和瑞芬太尼泵注速率不變。縫皮時，關閉七氟烷，流量調至6 L/min，停止泵入瑞芬太尼。手術結束前30 min：給予地佐辛5 mg，氟比洛芬酯50 mg。術畢：待患者自主呼吸恢復、清醒后，拔除氣管導管，觀察病情穩定后，送返病房。

1.3術后處理 術后48 h內，兩組均使用靜脈鎮痛泵輸注鎮痛藥物。靜脈輸注抗生素3～5 d防止術后感染；保持傷口部位清潔干燥，及時更換敷料，防止再次感染；對于出現頭暈乏力、惡心嘔吐、視物模糊、皮疹及欣快感等藥物不良反應者，進行對癥處理。癥狀較輕的情況下，先減少藥物的劑量以觀察之后的反應是否改善；如不能緩解或癥狀嚴重情況下，則停止使用該藥，出現皮疹時給予地塞米松抗過敏治療。

1.4觀察內容 (1)觀察血流動力學情況:于麻醉前(T1)、麻醉后(T2)及拔管(T3)3個時間點記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。(2)觀察兒茶酚胺及皮質醇(Cor)水平情況:采集右頸內靜脈血4 ml入抗凝管，混勻，常溫低速離心(轉速3 000 r/min)5 min，取血清漿置于-40℃ 冰箱保存備用(待收集標本統一檢測，時間不超過1個月)。采用放射免疫分析方法檢測血漿腎上腺素(AE)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)及血清Cor。(3)觀察患者手術相關指標：術中出血量、手術時間、麻醉時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量。(4)觀察兩組的導管耐受性情況：參照中華醫學會關于導管耐受性評價標準〔5〕。分為：①優:清醒時耐受氣管導管,對吸痰刺激無嗆咳反應；②良：對吸痰輕度嗆咳反應；③有效:吸痰拔管時有較嚴重嗆咳；④差:清醒時不能耐受氣管導管。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行t檢驗,方差分析，χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術相關指標的比較 兩組手術過程中術中出血量、手術時間、麻醉時間差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組蘇醒時間和拔管時間明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標的比較

2.2兩組兒茶酚胺及Cor的比較 T2及T3時期觀察組NE、AE、DA及Cor水平均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組兒茶酚胺及Cor水平的比較

2.3兩組血流動力學指標的比較 兩組T2、T3時血流動力學指標較T1均顯著升高，T2達到高峰，之后降低；觀察組T2及T3時期HR、SBP、DBP指標顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血流動力學指標比較

2.4兩組導管耐受性的比較 觀察組導管耐受性優25例，良18例，有效13例，差2例；對照組導管耐受性優12例，良20例，有效21例，差5例。觀察組導管耐受性優良率(74.14%)顯著高于對照組(55.17%；χ2=4.565,P<0.05)。

2.5兩組不良反應率的比較 術后3 d觀察組不良反應總發生率6.90%(其中頭暈乏力、惡心嘔吐、寒顫、皮疹各1例)顯著低于對照組(20.69%；其中頭暈乏力、欣快感、皮疹各2例，惡心嘔吐、寒顫各3例；χ2=3.752，P<0.05)。

3 討 論

甲狀腺癌患者手術多采用全憑靜脈麻醉方法，手術過程中要控制合適的麻醉深度，保障患者術中知曉能力及術后有效的鎮痛。右美托咪啶有催眠、鎮靜、抗焦慮等功效。大量研究〔6～8〕將右美托咪啶用于復合麻醉來提高麻醉效果，獲得了顯著成效。

右美托咪啶是新型α2腎上腺素受體激動劑，具有高度選擇性和高效性。α2受體廣泛分布于心臟、血管、中樞和外周神經系統(大腦中藍斑核)。右美托咪啶可產生類似自然睡眠狀態的鎮靜作用。Ebert等〔6〕發現0.7～14.7 ng/ml血漿濃度內右美托咪啶的鎮靜效應呈劑量依賴性；小劑量右美托咪啶鎮靜時患者可被喚醒。研究證實〔9〕，右美托咪啶作用于中樞神經系統，使去甲腎上腺素的釋放受到抑制，降低突觸后膜興奮性，并激活鉀離子通道，使細胞膜發生超極化，減少神經元放電，致使突觸后抑制，又可抑制鈣離子流向神經末梢，產生突觸前抑制。此外，手術相關情況一定程度上可以反映手術的療效及患者的預后。本研究表明，小劑量右美托咪啶的鎮靜、鎮痛作用不具有依賴性，縮短了術后蘇醒及拔管時間。這一觀點在Chen等〔10〕研究也得到了證實。

甲狀腺癌患者術后在麻醉恢復室期間困擾麻醉醫師的往往是圍拔管期患者對氣管導管不耐受情況，導管不耐受不僅是蘇醒拔管期發生嚴重并發癥的重要原因，也使麻醉醫師處于一種被動拔管狀態，不利于麻醉后恢復室工作安全有序進行。研究顯示〔11〕，不同劑量的右美托咪啶對術后導管耐受性有差異。本研究中觀察組導管耐受性優良率顯著高于對照組，這是由于小劑量右美托咪啶給藥后蘇醒時處于清醒且不同程度鎮靜狀態，減少了因緊張、焦慮、疼痛等加重導管及分泌物等對氣管黏膜的刺激，從而增強導管耐受性；與Talakoub等〔12〕研究結論相符。甲狀腺癌手術在全麻下進行，麻醉蘇醒期間隨著麻醉深度的變淺，疼痛刺激和氣管導管等可使交感神經興奮，出現血壓升高、心率增快等一系列應激性反應。氣管拔管時的刺激可引起患者劇烈嗆咳。右美托咪啶對血流動力學的影響，受劑量和給藥速度的影響。小劑量右美托咪啶選擇性興奮中樞孤束核突觸后α2受體能夠通過對脊髓前側角交感神經細胞發揮抑制其發放沖動作用來降低交感神經張力，緩解直接刺激，可引起HR、SBP、DBP指標下降；與劉欣等〔13〕研究結果相近。

應激反應是指在術中及術后機體受到刺激而引起一系列的神經內分泌反應。長時間持續的應激反應會對患者的術后恢復產生不良的影響。全麻術后傷口疼痛等也可引起不同程度的應激反應。血漿兒茶酚胺(AE、NE、DA)濃度可有效反映機體的應激反應程度〔14〕。Cor是腎上腺在應激反應中產生的一種類激素，甲狀腺切除時會損傷頸部周圍組織，產生應激反應，使下丘腦分泌促腎上腺皮質激素釋放激素，血漿中Cor濃度隨之增高〔15〕。小劑量右美托咪啶通過中樞的藍核及直接作用于交感神經節本身來調節中樞神經系統反應，與突觸前α2受體結合，抑制去甲腎上腺素的釋放，使血液循環中AE、NE、DA水平降低。且小劑量右美托咪啶可抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸功能而減輕創傷應激反應，從而降低Cor濃度。趙曉春等〔16〕研究中也提到了這一觀點。

本研究中觀察組不良反應總發生率明顯低于對照組，這是由于小劑量右美托咪啶鎮靜、催眠、鎮痛作用的體現。其可引發并維持自然非動眼睡眠，可被語言或刺激喚醒且沒有呼吸抑制，可減少惡心嘔吐、欣快感等。另外，小劑量右美托咪啶可激動腎上腺素能受體抗體(α2-AR)而抑制體溫調節中樞，從而抑制寒顫的發生。

綜上所述，小劑量右美托咪啶可有效降低甲狀腺癌全麻手術恢復期的應激反應，保障患者HR、血壓維持平穩，增加患者對導管的耐受性，且藥物安全性較高，藥物相關的不良反應較少。