美洛昔康聯合來氟米特對老年活動性類風濕關節炎患者骨代謝的影響

孟艷芳 張文輝 陳家佳 劉靜

(遵義市第一人民醫院(遵義醫科大學第三附屬醫院)，貴州 遵義 563000)

類風濕關節炎是一種病因尚未明了的以關節病變為主的非特異性炎癥疾病〔1〕。類風濕關節炎以慢性、對稱性、多滑膜關節炎和關節外病變為主要臨床特征，屬于自身免疫性疾病。該病在手部、腕部、足部等小關節處反復發作，且呈對稱性分布，表現為全身多發性和對稱性慢性關節炎，患者伴隨較為嚴重的活動功能受限，嚴重損害患者的身心健康，降低其正常活動能力及生活質量水平。對于活動性類風濕關節炎患者來說，目前最主要的治療措施為口服非甾體抗炎藥物如美洛昔康，或免疫類治療藥物如來氟米特等進行治療，但是針對活動性類風濕關節炎患者而言，單一用藥臨床治療效果不甚理想，且二者聯合的報道甚少〔2〕。本研究旨在探討美洛昔康聯合來氟米特對老年活動性類風濕關節炎患者骨代謝的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年2月遵義市第一人民醫院治療的老年活動性類風濕關節炎患者200例，根據隨機數字表法分為對照組、觀察組各100例。觀察組女50例，男50例；年齡60～80歲，平均(68.83±6.05)歲；病程1～7年，平均(3.34±1.53)年；體重45～75 kg，平均(54.95±6.34)kg。對照組女51例，男49例；年齡61～82歲，平均(68.03±6.16)歲；病程1～6年，平均(3.35±1.25)年；體重46～76 kg，平均(54.15±6.55)kg。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究均經醫學倫理委員會批準。

1.2入選標準 納入標準：活動性類風濕關節炎的診斷符合《外科學》〔3〕中的診斷標準：晨起關節持續僵硬≥1 h；≥3個關節出現腫脹；腕部、掌指關節或近側指間關節有腫脹表現；關節腫脹呈對稱性；以上癥狀均持續≥6 w；皮下出現結節；手部、腕關節X攝片提示有明顯的骨質疏松或骨侵蝕；類風濕因子滴度大于1∶32，呈陽性。≥4條即可確診；患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標準：心臟、肝臟、腎臟等器官疾病者；精神疾病者；藥物嚴重過敏者；風濕性關節炎、痛風、強直性脊柱炎等骨關節病變者；凝血功能受損者；合并惡性腫瘤者；脫失病例；免疫系統異常者。

1.3方法 對照組口服美洛昔康(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20010207，規格：7.5 mg)，7.5 mg/次，2次/d，均飯后服用，連續治療6個月。觀察組在對照組基礎上口服來氟米特(河北萬歲藥業有限公司，國藥準字：H20080054，規格：10 mg)，初始劑量為50 mg/次，1次/d，睡前服用，連續服用3 d；在患者病情平穩后，調整用藥量劑量為20 mg/次，1次/d，連續治療6個月。

1.4評價指標 (1)骨代謝指標：采用X光密度檢查儀檢測治療前及治療6個月結束時骨密度(BMD)、骨鈣素(s-OC)、血清堿性磷酸酶(BALP)指標。

(2)實驗室指標：于治療前及治療后6個月，取患者清晨空腹靜脈血6～10 ml，在離心機中離心分離出上層血清后，采用酶聯免疫吸附試驗測定免疫球蛋白(Ig)M、IgA、IgG；采用乳膠增強投射免疫比濁法檢測C反應蛋白(CRP)；采用魏氏法測定紅細胞沉降率(ESR)；采用乳膠凝集法檢測類風濕因子(RF)水平。

(3)疼痛評分：采用視覺模擬評分法(VAS)〔4〕評估治療前及治療后6個月兩組疼痛水平，無痛0分；輕度1～3分；中度4～6分；重度7～10分，得分越低，疼痛改善情況越好。

(4)不良反應發生率：對比兩組6個月治療期內惡心嘔吐、消化不良、腹痛腹瀉、耳鳴等不良反應發生情況。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1骨代謝指標 治療前，兩組BMD、s-OC、BALP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組BMD、s-OC水平較治療前高，BALP較治療前低，且觀察組骨代謝指標變化幅度較對照組高，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組骨代謝指標比較

2.2實驗室指標 治療前，兩組CRP、ESR、RF、IgM、IgA、IgG指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組均較治療前低，且觀察組以上實驗室指標較對照組低，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組實驗室指標比較

2.3兩組VAS評分比較 治療后，觀察組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評分比較分,n=100)

2.4兩組不良反應發生率比較 治療后，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

3 討 論

活動性類風濕關節炎的致病機制尚無明確定論，可能與自身免疫反應、感染因素及遺傳因素有關〔5〕。活動性類風濕關節炎的基礎病理性改變為關節滑膜出現一定程度的慢性炎癥，滑膜在早期有充血、水腫表現，單核細胞和淋巴細胞被浸潤；滑膜邊緣部分增生形成肉芽組織血管翳，并逐漸覆蓋在關節軟骨、軟骨下骨表面，降低骨小梁量，破壞骨密度，引發骨質疏松〔6〕。伴隨病情的不斷發展，關節面間肉芽組織慢慢出現纖維化，導致關節纖維性僵直，繼而發展為類風濕關節炎。

活動性類風濕關節炎的臨床體征表現為關節疼痛與壓痛，絕大部分患者在發病初期會出現較為明顯的關節腫脹〔7〕；腫脹是由于關節腔內產生了過量的滲出液再加上關節四周軟組織出現炎癥所造成的，表現為關節周圍均勻性腫大，而手指近端指間關節的梭形腫脹是類風濕關節炎患者最典型的一種癥狀表現〔8〕；關節疼痛的輕重與關節的腫脹程度有密切關系，一般而言，關節腫脹的程度越重，疼痛感愈強，甚至出現劇烈疼痛。95%的類風濕關節炎患者有關節晨僵表現，且常伴隨肢體端部或手指、腳趾發冷或麻木感。類風濕關節炎患者炎癥期，在肘部或膝關節會出現較為典型的關節摩擦音，表現為多關節受累，最終導致關節破壞、強直和畸形〔9，10〕。本研究結果表明美洛昔康聯合來氟米特能有效提升老年活動性類風濕關節炎患者骨代謝水平。因為，來氟米特作為一種免疫抑制劑對骨關節病灶處具有明顯的靶向作用，可以對破骨細胞的活性產生抑制作用，增強骨質吸收能力，刺激骨細胞分裂增殖，增強股骨密度，加速形成新骨，有效改善骨質疏松情況〔11，12〕。另外，本研究表明，美洛昔康聯合來氟米特能有效改善老年活動性類風濕關節炎患者血清Ig、ESR、RF、炎癥因子水平，減輕疼痛程度。來氟米特可對二氫乳清酸脫氫酶的活性產生抑制作用，切斷活化淋巴細胞嘧啶生成通路，繼而起到較強的抗炎作用，抑制Ig、炎癥因子水平〔13，14〕。同時美洛昔康是烯醇類非甾體類抗炎藥，具備高效的抗炎、鎮痛、解熱功效〔15〕。該藥物能選擇性地對環氧化酶-2和對環氧化酶-1產生抑制作用，在治療類風濕關節炎產生的疼痛、腫脹、軟組織炎癥方面效果較好〔16，17〕。本研究結果表明，美洛昔康聯合來氟米特不會增加不良反應發生率。主要是因為美洛昔康聯合來氟米特能有效避免單一藥物的過量使用，且來氟米特臨床使用中不良反應較少，不會明顯增加不良反應發生率，安全性能高〔18〕。綜上，老年活動性類風濕關節炎患者采用美洛昔康聯合來氟米特治療的效果較好，可提升患者骨代謝水平，有效減低ESR、RF、Ig、CRP水平，減輕疼痛程度，且不良反應發生率無明顯增加。