居家養(yǎng)老老年人生命質(zhì)量影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型分析

蔣芝月 郭芝艷 王秀紅 汪俊華 李芳 李紅 王蕓蕓

(貴州醫(yī)科大學(xué) 1公共衛(wèi)生學(xué)院，貴州 貴陽 550025；2 2013級(jí)預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)；3重慶市大足區(qū)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病防治科；4貴州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；5貴州醫(yī)科大學(xué)環(huán)境污染與疾病監(jiān)控教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確表示全面健康是建設(shè)健康中國的根本目的，其中老年人是全民健康需突出解決的重點(diǎn)人群。習(xí)近平總書記在十九大報(bào)告中也指出，實(shí)施健康中國戰(zhàn)略。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展〔1〕。在這種情況下，如何讓老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂”，是健康中國建設(shè)面臨的一個(gè)重大課題。近年來，貴陽市經(jīng)過不懈努力，已初步建成養(yǎng)老服務(wù)體系基本框架，基本形成“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合”的養(yǎng)老服務(wù)體系。在這三種養(yǎng)老方式中，居家養(yǎng)老仍然是老年人選擇的主流養(yǎng)老方式。養(yǎng)老服務(wù)體系的建立為貴陽市老年人口“老有所養(yǎng)”提供了保障。然而由于家庭結(jié)構(gòu)小型化或子女工作繁忙無暇照顧老人等原因，致使居家養(yǎng)老老年人如何“老有所樂”成為一個(gè)新的社會(huì)性問題。

生命質(zhì)量(QOL)是衛(wèi)生事業(yè)管理中計(jì)劃和決策制定的重要依據(jù)〔2〕。目前研究發(fā)現(xiàn)影響老年人QOL的因素較多，且研究結(jié)果也存在一定的差異〔3～9〕。以往研究中多采用單因素分析、回歸分析或相關(guān)分析方法探討各因素對(duì)老年人QOL的影響。然而，各影響因素與QOL之間并非簡單的一對(duì)一的影響關(guān)系，難以全面真實(shí)地闡述影響因素對(duì)QOL的作用途徑及作用大小。結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)是一種建立、估計(jì)和檢驗(yàn)因果關(guān)系模型的方法。即可以研究能夠直接觀測的顯變量，又可以研究不能夠直接觀測的潛變量，而且可以通過路徑圖顯示變量間的關(guān)系及大小〔10〕。因此，本研究在前期課題組研究〔11〕的基礎(chǔ)上進(jìn)一步對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，采用探索性因子分析確定老年人QOL的潛在影響因子，再通過結(jié)構(gòu)方程模型分析各影響因素對(duì)貴陽市居家養(yǎng)老老年人QOL的作用路徑及大小，全面的詮釋QOL的影響因素及其相互關(guān)系。

1 資料與方法

1.1資料來源 來源于本課題組前期調(diào)查資料〔11〕，資料內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象一般情況(年齡、性別、民族、文化程度、婚姻狀況、月平均收入)、居住情況、體育鍛煉情況、患慢性病情況(需經(jīng)正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的疾病)、日常生活能力(由日常生活能力評(píng)定量表評(píng)定)、醫(yī)療服務(wù)情況、年醫(yī)療支出、生活環(huán)境、生活滿意情況、QOL等。剔除年齡、慢性病和QOL評(píng)分信息缺失嚴(yán)重的問卷后獲有效問卷1 890份。年齡60～99歲，平均(71.4±5.9)歲，男888人，女1 002人；民族以漢族為主1 683人；文化程度文盲434人、小學(xué)503人、初中559人、高中及以上394人。

1.2QOL評(píng)價(jià) 采用中文版健康調(diào)查簡表(SF-36)〔12〕進(jìn)行評(píng)定，該量表有36個(gè)條目，包括軀體健康(PCS)和心理健康(MCS)兩方面。各維度原始得分經(jīng)轉(zhuǎn)換后為最終得分，得分0～100分，得分越高，QOL越好。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0和AMOS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用探索性因子分析構(gòu)建QOL影響因素的潛變量和測量變量之間的測量模型，采用一般化最小平方法(GLS法)建立各個(gè)潛變量間的結(jié)構(gòu)方程模型，根據(jù)修正指數(shù)(MI值)對(duì)模型進(jìn)行修正，確定最佳模型，并根據(jù)多種擬合度判斷指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)模型的擬合效果。

2 結(jié) 果

2.1貴陽市居家養(yǎng)老老年人QOL得分 貴陽市居家養(yǎng)老老年人QOL總分為(563.75±133.91)分，其中PCS得分為(278.24±78.10)分，MCS得分為(27.300±67.13)分。

2.2構(gòu)建貴陽市居家養(yǎng)老老年人QOL影響因素的潛變量 不同性別、年齡、文化程度、宗教信仰、婚姻狀況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、年醫(yī)療支出、月收入、居住情況、生活環(huán)境滿意度、體育鍛煉、是否患慢性病、患慢性病種類、日常生活能力及自身健康滿意情況等15個(gè)因素的QOL差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 貴陽市居家養(yǎng)老老年人QOL影響因素單因素分析分)

將上述觀測變量采用探索性因子分析構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型潛變量，KMO值為0.635，Bartlett球形檢驗(yàn)近似χ2值為6 014.445，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明可進(jìn)行因子分析。采用正交旋轉(zhuǎn)中的方差最大化旋轉(zhuǎn)，共提取6個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為63.16%。公因子1命名為疾病相關(guān)因子，公因子2命名為社會(huì)地位因子，公因子3命名為婚姻家庭因子，公因子4命名為生活條件因子，公因子5命名為身體功能因子，公因子6為宗教信仰。相關(guān)變量賦值見表2。

2.3貴陽市居家養(yǎng)老老年人QOL影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型 根據(jù)因子分析結(jié)果及相關(guān)理論研究〔3～8〕，將公因子1～5作為外生潛在變量，各因子組成變量及因子6作為觀察變量；PCS得分和MCS得分分別作為QOL的觀測變量，QOL為內(nèi)生潛變量，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程初始模型，見圖1。

表2 相關(guān)變量及賦值

圖1 貴陽市居家養(yǎng)老老年人QOL影響因素初始模型

采用一般化最小平方法(GLS)進(jìn)行參數(shù)估計(jì)。根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型修正指數(shù)(MI)的提示，經(jīng)過初始模型的設(shè)定、識(shí)別、除去無效的路徑及變量，不斷地修正確定最佳模型(見圖2)，經(jīng)過修正的模型擬合度良好，均達(dá)到相應(yīng)的參考指標(biāo)，模型可以接受(見表3)。

圖2 貴陽市居家養(yǎng)老老年人QOL影響因素結(jié)構(gòu)方程模型(標(biāo)準(zhǔn)化路徑圖)

表3 貴陽市居家老年人QOL影響因素結(jié)構(gòu)方程模型修正擬合結(jié)果

是否患慢性病、患慢性病數(shù)量、年醫(yī)療支出和自身健康滿意度構(gòu)成的疾病相關(guān)因子對(duì)QOL有負(fù)向的直接作用(-0.426)和間接作用(-0.117)，總效應(yīng)最大(-0.542)；日常生活能力和是否體育鍛煉構(gòu)成的身體功能因子對(duì)QOL的直接作用最大(-0.466)；而年齡通過影響身體功能因子和疾病相關(guān)因子對(duì)老年人QOL產(chǎn)生負(fù)向間接作用(-0.249)；文化程度和月收入構(gòu)成的社會(huì)地位因子對(duì)老年人QOL僅有間接正向作用(0.086)，即文化程度和月收入會(huì)通過影響疾病相關(guān)因子(0.171)和身體功能因子(-0.341)對(duì)QOL產(chǎn)生較弱的間接效應(yīng)。各個(gè)潛變量和觀測變量的標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

AGFI：調(diào)整后適配度指數(shù)，GFI：適配度指數(shù)，CFI：比較適配指數(shù)，TLI：非規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)，NFI：規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)，RFI：相對(duì)適配指數(shù)，RMSEA：漸進(jìn)殘差均方和平方根，NC：規(guī)范卡方

3 討 論

本次調(diào)查資料課題組前期采用多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)貴陽市居家養(yǎng)老老年人QOL的影響因素有年齡、是否患慢性病、體育鍛煉，文化程度、性別以及日常生活能力〔11〕。這些影響因素間可能存在相互影響。本研究結(jié)果表明通過對(duì)慢性病的干預(yù)和降低醫(yī)療費(fèi)用及提高自身健康滿意度對(duì)提高居家養(yǎng)老老年人的QOL最具成效。與其他研究結(jié)論相符〔13，14〕。年醫(yī)療支出越低和自身健康滿意度越高的老年人其QOL越高，年醫(yī)療支出和自身健康滿意度在一定程度上體現(xiàn)了慢性病的嚴(yán)重程度，該結(jié)果可幫助政府部門在制定慢性病管理政策提供精準(zhǔn)干預(yù)方向。此外，與其他研究〔13，14〕不同的是疾病相關(guān)因子還通過身體功能因子(日常生活能力和體育鍛煉)對(duì)QOL產(chǎn)生間接效應(yīng)。慢性病的發(fā)生發(fā)展會(huì)逐漸導(dǎo)致機(jī)體日常活動(dòng)能力降低〔15〕，其中腦卒中是導(dǎo)致老年人失能的主要慢性疾病〔16〕，最嚴(yán)重的危害會(huì)使患者出現(xiàn)偏癱，若不盡早進(jìn)行科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，將會(huì)加重老年人的身心負(fù)擔(dān)。有研究顯示年齡、文化程度及經(jīng)濟(jì)水平對(duì)老年人QOL有影響〔5，8，14，17〕。這些研究多是采用多元回歸或相關(guān)分析，其結(jié)果不能夠準(zhǔn)確的解釋上述因素是如何作用于老年人的QOL的。本研究發(fā)現(xiàn)年齡越大、文化程度和月收入越低的老年人QOL越差。但上述因素并不是直接作用于QOL，而是通過疾病相關(guān)因子和身體功能因子對(duì)QOL產(chǎn)生間接影響。研究結(jié)果不但能幫助QOL干預(yù)時(shí)找出重點(diǎn)人群，而且還指出了干預(yù)措施的重點(diǎn)內(nèi)容。綜合上述分析結(jié)果，提高當(dāng)?shù)鼐蛹茵B(yǎng)老老年人QOL最有效的措施是對(duì)高齡、文化程度和經(jīng)濟(jì)水平較低者進(jìn)行慢性病的綜合干預(yù)，防止和延緩慢性病的發(fā)生和發(fā)展，并加強(qiáng)對(duì)健康生活方式(加強(qiáng)體育鍛煉)的宣傳教育。