自我感受負(fù)擔(dān)、家庭支持對(duì)老年糖尿病患者抑郁水平的影響

張帆 朱樹貞 趙玉 鄧平基

(湖北醫(yī)藥學(xué)院，湖北 十堰 442000)

國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展顯示老年糖尿病患者抑郁障礙的發(fā)病率較高，30%的患者有抑郁癥狀，12%～18%滿足抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1～3〕。抑郁障礙會(huì)加重老年糖尿病患者癥狀病情、降低自我管理能力和治療依從性、增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后并增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)〔4〕。目前相關(guān)研究主要集中在現(xiàn)狀的描述和影響因素的研究上〔5,6〕，其中影響因素研究多以人口學(xué)資料為主〔7〕，因?yàn)橐钟羰菑?fù)雜的情感性精神障礙，所以單因素的研究結(jié)果或僅是社會(huì)學(xué)的或心理學(xué)的多個(gè)因素對(duì)抑郁發(fā)生的解釋存在較大的局限性〔8,9〕。同時(shí)，僅有的研究或是局限在經(jīng)驗(yàn)判斷的推論上，或是將心理社會(huì)學(xué)因素作為干預(yù)變量探討其對(duì)抑郁的影響〔10〕，但缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碚摳拍钅Ｐ偷闹笇?dǎo)。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究表明：家庭支持和自我感受負(fù)擔(dān)(SPB)均能對(duì)抑郁產(chǎn)生影響〔11～13〕，同時(shí)在其他相關(guān)領(lǐng)域的多個(gè)研究中證實(shí)家庭支持還能緩解患者的自我感受負(fù)擔(dān)〔14～16〕，即假設(shè)自我感受負(fù)擔(dān)較重的老年糖尿病患者能通過提高家庭支持程度來降低其抑郁水平，為驗(yàn)證上述假設(shè)的合理性，本研究以心理應(yīng)激理論〔17〕為框架，采用結(jié)構(gòu)方程模型分析老年糖尿病患者的抑郁水平與自我感受負(fù)擔(dān)、家庭支持三者之間的關(guān)系，從而揭示家庭支持對(duì)老年糖尿病患者心理健康狀況起保護(hù)作用的機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用方便抽樣法，選取2017年8～12月湖北省十堰市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的320例符合條件的老年2型糖尿病患者。樣本量估算：數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的最小樣本法則指出，當(dāng)樣本量n≥3×(k+1)時(shí)，才能滿足模型估計(jì)的基本要求，k為解釋變量的數(shù)目〔18〕。本研究所使用3 個(gè)量表的條目數(shù)分別為：SPB量表10 個(gè)條目，家庭關(guān)懷度指數(shù)量表(APGAR)5個(gè)條目，老年抑郁量表(GDS)30 個(gè)條目，估計(jì)最小樣本量n=3×(30+5+10+1)=138。另外，考慮20%的問卷無效應(yīng)答率，需要增加138×0.2≈28。也有學(xué)者指出樣本大小低于200時(shí)，模型的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)力會(huì)很低〔19〕，故最小調(diào)查樣本量應(yīng)為200例，在條件允許的情況下盡可能擴(kuò)大樣本量。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②經(jīng)臨床診斷確診為2型糖尿病；③思維正常，意識(shí)清楚，能正確理解問卷內(nèi)容；④病情許可，并自愿配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型糖尿病患者；②有精神病史或現(xiàn)存精神障礙；③病情嚴(yán)重的患者。

1.2研究工具 ①一般資料問卷：由研究者根據(jù)研究目的及內(nèi)容而設(shè)計(jì)，主要收集調(diào)查對(duì)象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征及臨床醫(yī)學(xué)特征，包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、居住方式、主要照顧者、家庭月收入、醫(yī)藥報(bào)銷方式、其他慢性病、并發(fā)癥和病程。②SPB量表〔20〕：于2003年編制完成，近年來在中國(guó)被廣泛使用，具有良好的信效度，是目前測(cè)量患者自我感受負(fù)擔(dān)唯一有效的工具〔21〕。該量表共10個(gè)條目，包含身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)3個(gè)維度，Cronbach α系數(shù)為0.85，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“從不”到“總是”分別賦值1～5分。各條目得分相加為SPB總分，得分越高表示SPB越重。SPB<20分為無明顯SPB，20分≤SPB<30分為輕度SPB，30分≤SPB<40分中度SPB，SPB≥40分為重度SPB。本研究中量表的Cronbach α系數(shù)為0.87。③APGAR：主要測(cè)量被試者對(duì)家庭功能的滿意度，包括適應(yīng)度、合作度、成長(zhǎng)度、情感度和親密度5個(gè)維度共5個(gè)條目。采用Likert 3級(jí)評(píng)分法(經(jīng)常這樣=2分、有時(shí)這樣=1分、幾乎很少=0分)，總分為10分，0～3分為家庭關(guān)懷度嚴(yán)重障礙，4～6分為家庭關(guān)懷度中度障礙，7～10分為家庭關(guān)懷度良好。根據(jù)總分評(píng)價(jià)患者家庭關(guān)懷度，總分越高說明家庭關(guān)懷度越好。量表信度系數(shù)為0.80～0.83，效度系數(shù)為0.80〔22〕。本研究中量表的Cronbach α系數(shù)為0.80。④GDS-30〔23〕：國(guó)內(nèi)許多研究中應(yīng)用的中文版GDS共30個(gè)條目，均以問題的形式列出，要求受試者以“是”或“否”做答，回答“是”得1分，“否”得0分。其中10個(gè)條目采用反向計(jì)分，得分范圍為0～30分，0～10分為正常，11～20分為輕度抑郁，21～25分為中度抑郁，26～30分為重度抑郁。量表總的信度系數(shù)為0.88。本研究中量表的Cronbach α系數(shù)為0.88。

1.3調(diào)查方法 本研究為描述性橫斷面研究，正式調(diào)查前先進(jìn)行預(yù)調(diào)查，對(duì)問卷的信效度進(jìn)行逐個(gè)檢測(cè)。選擇外界干擾較少的時(shí)間展開調(diào)查，整個(gè)調(diào)查由本人親自完成，邀請(qǐng)患者至科室示教室解釋調(diào)查目的，獲得同意，收集過程中保證無被調(diào)查對(duì)象以外的人在場(chǎng)，除必要的解釋外不給予任何暗示性的語言，時(shí)間控制在15 min內(nèi)，問卷填完當(dāng)場(chǎng)核對(duì)后收回。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、Pearson相關(guān)分析、多元回歸分析，最后運(yùn)用用R語言驗(yàn)證模型擬合度。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 本次調(diào)查共發(fā)放問卷320份，回收有效問卷300份，有效率為94%。患者年齡為60～89〔平均(69.99±6.76)〕歲，糖尿病病程為1～45〔平均(13.70±7.10)〕年。老年糖尿病患者抑郁總發(fā)生率為38.3%(115/300)，家庭關(guān)懷度均分為(7.16±2.05)分，自我感受負(fù)擔(dān)均分為(19.76±6.44)分。

2.2老年糖尿病患者SPB、家庭支持、抑郁水平在不同人口社會(huì)學(xué)得分差異的分析 老年糖尿病患者SPB在不同年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、居住方式、主要照顧者、家庭人均月收入、病程、并發(fā)癥數(shù)量、合并慢性病數(shù)量上的得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在不同性別、醫(yī)藥報(bào)銷方式上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；老年糖尿病患者家庭支持在不同性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、居住方式、主要照顧者、病程、并發(fā)癥數(shù)量、合并慢性病數(shù)量上的得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在不同家庭人均月收入、醫(yī)藥報(bào)銷方式上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；老年糖尿病患者抑郁水平在不同性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、居住方式、主要照顧者、病程、并發(fā)癥數(shù)量、合并慢性病數(shù)量上的得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在不同家庭人均月收入、醫(yī)藥報(bào)銷方式上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.3老年糖尿病患者SPB、家庭支持與抑郁水平的相關(guān)性 SPB與老年糖尿病患者抑郁水平呈正相關(guān)(r=0.707，P<0.01)，家庭支持與老年糖尿病患者抑郁水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.811，P<0.01)，家庭支持與SPB呈負(fù)相關(guān)(r=-0.682，P<0.01)。

2.4家庭支持的中介效應(yīng)分析 采用依次回歸分析檢驗(yàn)自我感受負(fù)擔(dān)對(duì)老年糖尿病患者抑郁水平的影響及家庭支持的中介作用，本研究中自我感受負(fù)擔(dān)為自變量X，家庭支持為中介變量M，抑郁水平為因變量Y，依據(jù)中介效應(yīng)檢驗(yàn)步驟〔24〕分別檢驗(yàn)方程①Y=cx+e1；②M=ax+e2③Y=c′X+bM+e3，結(jié)果可知每一步回歸方程的系數(shù)均顯著(P<0.01)，其中家庭支持的間接效應(yīng)估計(jì)為-0.218×(-1.718)=0.375，加入家庭支持后，自我感受負(fù)擔(dān)對(duì)抑郁得分的影響由原來的0.631變?yōu)?.257，說明家庭支持在自我感受負(fù)擔(dān)和抑郁水平的關(guān)系中發(fā)揮部分中介作用。然后利用R語言對(duì)結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行驗(yàn)證，以抑郁總分為因變量，SPB為自變量，家庭支持為中介變量進(jìn)行模型的構(gòu)建。該結(jié)構(gòu)方程模型擬合指標(biāo)如下：χ2/自由度(df)=3.14，近似誤差均方根(RMSEA)=0.085，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.946，調(diào)整后擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)=0.902，CFI=0.964，非標(biāo)準(zhǔn)擬合指數(shù)(TLI)=0.949，簡(jiǎn)約調(diào)查后的規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)(PNFI)=0.659，驗(yàn)證了家庭支持在SPB與抑郁水平之間的中介作用。由結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)分析可知，SPB對(duì)家庭支持(β=-0.74，P<0.01)和抑郁水平(β=0.70，P<0.01)有直接效應(yīng)；家庭支持對(duì)抑郁水平(β=-0.90，P<0.01)有直接效應(yīng)；家庭支持部分中介了SPB和抑郁水平之間的關(guān)系。其中，家庭支持的中介效應(yīng)值為0.67〔(-0.74)×(-0.90)〕，占到總效應(yīng)的48.9%。

表1 SPB、家庭支持、抑郁得分情況單因素分析分)

3 討 論

老年糖尿病患者患抑郁障礙的比例是正常人群的2倍，且嚴(yán)重影響預(yù)后〔25〕，預(yù)防和早期篩查糖尿病罹患抑郁的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)改善患者的健康結(jié)局有重要意義。由于老年糖尿病患者的抑郁癥狀不典型，早期識(shí)別有困難，故應(yīng)對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和老年糖尿病患者進(jìn)行抑郁癥專業(yè)知識(shí)的宣教，并定期對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行抑郁情緒的篩查。

SPB是患者感受到的最重要的社會(huì)應(yīng)激源，可導(dǎo)致抑郁等負(fù)向情感反應(yīng)，影響患者的生活質(zhì)量〔26〕。老年糖尿病患者由于疾病遷延不愈，需要反復(fù)住院治療，且自覺軀體功能逐步退化，加之高額的醫(yī)療花費(fèi)與長(zhǎng)期的照顧需求使老年糖尿病患者以回避和隱瞞的方式拒絕家人陪伴，這些都加重了患者的SPB，使之缺乏與家人的有效溝通，在有困難時(shí)或心情郁悶時(shí)沒有可以緩解負(fù)性情緒的途徑，對(duì)老年人的身心會(huì)造成不同程度傷害，最終使老年糖尿病患者的抑郁水平增高。同時(shí)老年糖尿病患者存在SPB時(shí)，會(huì)影響其對(duì)感受到的支持與幫助的程度。

家庭支持主要來源于家人的陪伴、理解及在患者有照顧需求時(shí)家人及時(shí)的幫助。根據(jù)心理應(yīng)激理論框架，家庭支持可以作為心理中介〔27〕，能夠直接影響老年糖尿病患者的SPB程度；另一方面，良好的家庭支持還可以作為緩沖劑，緩沖SPB造成的負(fù)性情緒，降低老年糖尿病患者的抑郁水平，間接預(yù)防老年糖尿病患者共患抑郁障礙的風(fēng)險(xiǎn)。SPB和家庭支持均能預(yù)測(cè)老年糖尿病患者的抑郁水平，SPB較重的老年糖尿病患者可以通過提高家庭支持程度降低其抑郁水平。本研究通過構(gòu)建SEM，基本驗(yàn)證了SPB、家庭支持、和抑郁水平之間的關(guān)系，SPB不僅直接影響老年糖尿病患者的抑郁水平，還可通過影響老年糖尿病患者對(duì)家庭支持的感知程度而影響其抑郁水平。醫(yī)務(wù)工作者、老年糖尿病患者的家人應(yīng)重視家庭支持的作用，在老年糖尿病患者的心理護(hù)理過程中，應(yīng)邀請(qǐng)其家屬參與，鼓勵(lì)患者主動(dòng)訴說其照顧需求來減輕SPB，通過建立良好的家庭支持模式來維持其良好的心理健康狀況。