關節突關節角矢向化與退變性腰椎滑脫的關系

王宗博　王宇光　祝勇　張志勇

[摘要] 目的 探討關節突關節角（FJO）矢向化與退變性腰椎滑脫（DLS）的關系。 方法 選取內蒙古醫科大學第二附屬醫院2017年1月～2019年11月腰4椎體向前I°滑脫住院患者100例，作為DLS組;另選取同期未發生腰椎滑脫患者100例，作為對照組。所有患者均行腰椎間盤CT（包含L3～S1各間隙）掃描。將掃描數據導入后處理工作站進行后處理，采用Meyerding方法對椎體滑脫程度進行分級。測量經椎弓根中央層面關節突關節與椎體冠狀面夾角余角、關節突關節與棘突夾角，標為α1和α2，二者取平均值為該椎間隙FJO。 結果 DLS組L3/4、L4/5、L5/S1 FJO均小于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。DLS組L4/5左右兩側FJO α1和α2差值大于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）;DLS組L3/4、L5/S1左右兩側FJO α1和α2差值與對照組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 腰椎FJO矢向化與腰椎滑脫密切相關，且滑脫椎體的相鄰椎體的FJO具有矢向化趨勢;滑脫椎體的左右FJO不對稱度明顯。

[關鍵詞] 退變;脊椎滑脫;關節突關節角;矢向化

[中圖分類號] R681.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）06（c）-0024-04

[Abstract] Objective To investigate the relationship between sagittal facet joint angle （FJO） and degenerative lumbar spondylolisthesis （DLS）. Methods A total of 100 inpatients with anteriorⅠ° spondylolisthesis of the lumbar 4 vertebral body from January 2017 to November 2019 in the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University were selected as the DLS group， while another 100 cases without lumbar spondylolisthesis were selected as control group. All patients underwent lumbar disc CT （including L3-S1 space） scanning. The scanning data was imported into postprocessing workstation for postprocessing， and the degree of spondylolisthesis was graded using the Meyerding method. The angle between the articular process joint of the transpedicular pedicle and the coronal plane of the vertebral body， the angle between the articular process joint and the spinous process were measured which were marked as α1 and α2， respectively， and the average value of the two is the intervertebral space FJO. Results The FJO of L3/4， L4/5， L5/S1 in DLS group were smaller than those in control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The difference value of FJO α1 and α2 on the left and right sides of L4/5 in the DLS group were greater than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）; compared with the control group， the difference value of FJO α1 and α2 on the left and right sides of L3/4， L5/S1 in the DLS group were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Lumbar vertebrae FJO sagittal is closely related to lumbar spondylolisthesis， and the FJO of the adjacent vertebral body of the spondylolisthesis body has a sagittal tendency; the left and right FJO asymmetry of the spondylolisthesis body is obvious.

[Key words] Degeneration; Spondylolysis; Articular facet joint angle; Sagittal

退變性腰椎滑脫是造成中老年患者腰腿疼痛的常見病因之一，也是脊柱外科患者手術的重要指征。由腰椎退行性變引起的小關節軟骨磨損、關節囊松弛、韌帶肥厚骨化等一系列繼發改變，通常會導致患者下腰椎椎體相對臨近節段椎體發生滑移，進而造成椎管變形、椎弓峽部裂、馬尾神經損傷等較為嚴重的臨床并發癥，使患者出現腰部疼痛及下肢神經的功能障礙等癥狀接受手術治療。以往研究發現[1-2]，椎小關節的空間趨向性可能是導致腰椎滑脫的重要病因之一。而關節突關節角（FJO）矢向化通常是關節突關節退變增生所致，是退變性腰椎滑脫（DLS）過程中應力作用下小關節結構二次重塑的結果[3-4]。在臨床工作中，發現絕大多數腰椎滑脫患者，滑脫椎體往往伴有小關節的增生和內聚。本研究收集部分腰椎滑脫的手術患者，在多層螺旋CT圖像上進行FJO的測量，探討FJO矢向化與DLS的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017年1月～2019年11月內蒙古醫科大學第二附屬醫院（以下簡稱“我院”）脊柱外科腰4椎體滑脫患者100例作為DLS組，其中男23例，女77例;年齡55～75歲，中位年齡65.5歲。另選擇我院同期就診未發生任意椎體滑脫患者100例作為對照組，其中男30例，女70例;年齡55～75歲，中位年齡65.0歲。兩組患者性別（χ2=1.258，P = 0.262）、年齡（t = 0.448，P = 0.665）比較，差異無統計學意義，具有可比性。納入標準：①行腰椎間盤CT（包含L3～S1各間隙）掃描;②L4椎體向前Ⅰ°滑脫（DLS組），未發生任意腰椎椎體滑脫（對照組）;③年齡55～75歲。排除標準：①除L4椎體外，其他任意腰椎椎體滑脫;②存在椎體骨折、發育不良、腫瘤、感染等。③掃描方式非沿椎間隙掃描。

1.2 方法

檢查設備：16層螺旋CT（Bright-speed，GE醫療保健，美國）。掃描方案：患者仰臥位，頭先進，采用螺旋掃描方式，進行腰椎間隙掃描（必須包含L3/4、L4/5、L5/S1間隙），層厚為3.75 mm，層間距為3 mm，層數為8層（圖1A），掃描范圍包含相鄰椎體邊緣、椎間盤、關節突關節，掃描線角度平行間盤最大層面走行。

1.3 圖像分析及數據測量

掃描結束后，所有數據傳送圖像后處理工作站（AW 4.3版本，GE醫療保健，美國），由從事骨關節影像診斷工作>10年高年資影像醫師完成圖像評估及數據測量。

1.3.1 滑脫程度判定? 采用椎體滑脫程度（Taillard指數）測量方法。見圖1B。即下位椎體的滑移距離/下位椎體上緣的水平長度。滑移距離的測量為上位椎體后緣延長線與下位椎體上緣交點距離下位椎體后緣的長度。

1.3.2 椎體滑脫程度分級? 沿用經典的Meyerding方法[5]，將下位椎體上緣前后徑分為4等份，由滑脫椎體后緣引出直線，與下位椎體上緣交角處測量移位程度。移位程度分級標準為0%<Ⅰ°≤25%，25%<Ⅱ°≤50%，59%<Ⅲ°≤75%，Ⅳ°>75%。

1.3.3 FJO測量? 選取平行于L3/4、L4/5、L5/S1椎間隙且經過椎弓根中央層面的軸位圖像作為測量平面。見圖1C。在軸位圖像上，椎體后緣兩個最高點連線為椎體冠狀面，此垂直線為椎體矢狀面，用對角線法確定矢狀位軸，取關節突關節前內側點與后外側點連線（上關節突的內側壁、下關節突的外側壁），該連線與椎體矢狀軸（棘突）的夾角為該側FJO。采用工作站自帶測量工具，測出L3～S1各間隙兩側FJO α1和α2（∠1=α1，∠2=α2）。計算取其平均值表示該階段FJO α。該數值越小，提示FJO矢向化程度越大[6-8]。見圖1D～F。

1.4 圖像及測量數據存儲

所得含測量徑線、角度的圖像，均按步驟保存于數據庫，以Dicom格式存儲。記錄入組患者基線資料及測量數據。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件對所得數據進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗;計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者L3/4、L4/5、L5/S1各節段FJO比較

DLS組L3/4、L4/5、L5/S1 FJO均小于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者L3～S1各節段α1和α2差值比較

DLS組L4/5左右兩側FJO α1和α2差值大于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）;DLS組L3/4、L5/S1左右兩側FJO α1和α2差值與對照組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

腰椎正常生理曲度為向前彎曲以保證生物力線的穩定性，而L4/5節段的關節突關節形態是介于J型與S型的過渡形態[9]，導致在防止腰椎向前滑移的限制作用較弱，并且L4/5節段是腰骶部活動范圍最大的區域，故L4椎體較其他椎體更容易發生滑脫。由于隨年齡增長骨質疏松逐漸加重、腰部肌肉力量逐漸減弱使協調和保護作用降低、韌帶硬化及小關節軟骨退變等導致腰椎關節穩定性逐漸減低，腰椎間盤含水量也會逐漸減低，椎體終板軟骨的退行性改變逐漸加重，均為導致腰椎小關節矢向化的關鍵因素[10-11]。

既往研究證實[12-13]，腰椎椎體滑脫與相應節段FJO矢向化間存在明確相關性，即DLS患者FJO矢向化是退變滑脫引起的，是DLS過程中應力作用下二次重塑的結果。孫永進等[3，9]通過對關節突關節頭、尾側角度以及滑脫椎體鄰近節段FJO的測量比較，得出FJO矢向化的改變更可能是發生在腰椎滑脫前的預先存在的先天性解剖因素。本研究結果顯示，DLS組在L4椎體發生滑脫時，L4/5小關節FJO顯著小于對照組，滑脫椎體相鄰椎體的FJO也發生了明顯矢向化。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義（P > 0.05），進一步提示FJO矢向化是DLS的起因[14-16]。滑脫組L4椎體左右FJO的不對稱程度與椎小關節的退變程度呈正相關，受力大的一側骨質增生更明顯，關節變形更嚴重，FJO矢狀化程度更大，以此來適應新的力線平衡[17-19]。

本研究局限性如下：僅分析了L4椎體向前Ⅰ°滑脫患者，未涉及其他椎體滑脫、滑脫方向及程度等情況;未進行大范圍的年齡分組，年齡因素可能對關節突關節矢向化存在影響，需要進一步研究加以論證。

綜上，本研究在既往研究基礎上[20]，進一步明確了腰椎FJO矢向化與DLS的相關性，證明發生L4椎體向前滑脫時，與其相鄰的L3、L5椎體FJO也具有矢向化趨勢。L4椎體的左右小關節不對稱度，與退變程度正相關，也是退變性腰椎滑脫在動態病理變化過程中作用力二次重塑的結果。

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（收稿日期：2019-10-25? 本文編輯：王曉曄）