健脾補腎通絡法聯合強的松治療進展型IgA腎病的效果

許超　夏虹　鄧躍毅

[摘要] 目的 研究健脾補腎通絡法聯合強的松治療進展型IgA腎病（IgAN）的效果。 方法 選取2002年1月～2017年3月就診于上海中醫藥大學附屬龍華醫院門診或病房住院的IgAN患者69例，其中37例單用健脾補腎通絡法治療為中醫組，32例聯合強的松治療為中西醫組。比較兩組治療前后空腹血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白、腎小球濾過率、血尿酸及24 h尿蛋白等指標，并觀察兩組療效。 結果 治療后，兩組血肌酐、24 h尿蛋白均較治療前降低，血清白蛋白、腎小球濾過率均較治療前升高，差異有統計學意義（P < 0.05）。治療后，中西醫組腎小球濾過率高于中醫組，24 h尿蛋白低于中醫組，差異有統計學意義（P < 0.05）。中西醫組總有效率高于中醫組，差異有統計學意義（P < 0.05）。結論 健脾補腎通絡法聯合強的松能進一步穩定IgAN患者的腎臟功能，降低蛋白尿。

[關鍵詞] 進展型IgA腎病;健脾補腎通絡法;蛋白尿;回顧性研究

[中圖分類號] R692? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）06（c）-0087-04

[Abstract] Objective To study effect of invigorating the spleen and kidney and dredging channels method combined with Prednisone in the treatment of progressive IgA nephropathy （IgAN）. Methods From January 2002 to March 2017， 69 patients with IgAN were selected from the Outpatient Department or Ward of Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine. Among them， 37 patients treated with the method of invigorating the spleen and kidney and dredging channels were taken as Chinese medicine group， 32 patients treated with invigorating the spleen and kidney and dredging channels method combined with Prednisone were taken as Chinese and Western medicine group. The indexes of fasting serum creatinine， blood urea nitrogen， serum albumin， glomerular filtration rate， serum uric acid and 24 h urine protein were compared between two groups before and after treatment， and the curative effect of two groups was observed. Results After treatment， the serum creatinine and 24-h urinary protein of two groups were lower than before treatment， the serum albumin and glomerular filtration rate were higher than before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the glomerular filtration rate of Chinese and Western medicine group was higher than that of Chinese medicine group， and the 24-h urine protein of Chinese and Western medicine group was lower than that of Chinese medicine group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Total effective rate of Chinese and Western medicine group was higher than that of Chinese medicine group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Invigorating the spleen and kidney and dredging channels method combined with Prednisone can further stabilize the renal function of IgAN patients and reduce proteinuria.

[Key words] Progressive IgA nephropathy; Invigorating the spleen and kidney and dredging channels method; Proteinuria; Retrospective study

原發性IgA腎病（IgAN）指腎活檢組織經病理學檢測免疫熒光以原發性IgA或IgA沉積為主的腎小球疾病，同時除外狼瘡性腎炎、乙肝相關性腎炎等繼發性IgA沉積。在亞洲，IgAN是發病率最高的原發性腎小球疾病，在我國IgAN占原發性腎小球疾病的40.0%～47.2%[1]，且近年來有明顯上升的趨勢，和膜性腎病同為我國原發性腎小球疾病的主要組成部分[2-3]。IgAN有15%～40%的患者在確診10～20年后逐漸進入慢性腎衰竭[4-5]，病程多為持續進展性，給患者及其家庭帶來巨大損失。目前為止，現代醫學對本病尚無特效措施，以往觀點認為激素及免疫抑制劑的使用或使患者受益。但近年來最新幾項多中心、隨機、雙盲研究提示，單獨激素療法和免疫抑制對于IgAN患者腎功能預后短期內無明顯獲益[6-7]。本研究觀察健脾補腎通絡法治療方案對IgAN的臨床療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2002年1月～2017年3月于上海中醫藥大學附屬龍華醫院（以下簡稱“我院”）門診就診或住院的IgAN患者，病理表現為Lee Ⅲ級及以上，辨證為脾腎陽虛夾瘀濁患者69例，依據治療方案不同分為中醫組（37例）和中西醫組（32例）。中醫組：男20例，女17例;年齡19～70歲，平均（41.10±13.07）歲;病程16～146個月，平均（84.00±18.62）個月;Lee病理分級：Ⅲ級22例（59.5%），Ⅳ級11例（29.7%），Ⅴ級4例（10.8%）。中西醫組：男19例，女13例;年齡18～60歲，平均（36.78±10.93）歲;病程18～151個月，平均（73.14±16.96）個月;Lee病理分級：Ⅲ級13例（40.6%），Ⅳ級13例（40.6%），Ⅴ級6例（18.8%）。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。其中，中醫組患者來源為各種原因拒絕激素及免疫抑制劑治療方案，或曾經采取治療但效果不佳。本研究經我院醫學倫理委員會批準，且患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

中醫組：采用我院科室協定方，尿C方（黃芪30 g、黃精15 g、杜仲12 g、川芎12 g、葛根12 g）加用通絡方（僵蠶12 g、藤梨根30 g、白芥子9 g、白蒺藜12 g、留行子30 g、夏枯草30 g），以達健脾補腎通絡之功。隨癥加減：對于口燥咽干、小便黃赤，舌苔黃膩、脈滑數者，輔以清熱退火，可加蛇舌草、紫花地丁等;乏力、肢冷、舌淡胖、脈沉細者，輔以溫補脾腎，可加用仙靈脾、巴戟天、附子;舌黯、脈沉弦或高凝狀態者，可加桃仁、紅花、丹參以活血化瘀;納差口苦、心煩、舌淡、苔白膩或黃者，可加神曲、麥芽、紫蘇、黃連以開胃健脾消積;寐不安者，可加夜交藤、酸棗仁寧心安神助眠。水煎服，日2劑。中西醫組：在中藥治療基礎上予以強的松（通用名：醋酸潑尼松片;上海信誼藥廠有限公司;生產批號：H31020675）0.5～1.0 g/kg，初始劑量治療3～6個月后逐漸減量。患者均可接受降壓藥治療，并根據患者血壓水平調整降壓藥，將血壓控制于120～130/80～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準? ①腎臟病理：腎穿免疫熒光表現以IgA或IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區呈顆粒狀或團塊彌漫沉積，排除繼發性腎臟病引起[1]。病理表現為Lee Ⅲ級及以上。②慢性腎臟病<4期：估算的腎小球濾過率>30 mL/（min·1.73m2）。③年齡18～60歲，性別和民族不限。④中醫辨證屬脾腎陽虛夾瘀濁。

1.3.2 排除標準? ①隨訪時間<12個月。②實驗室資料不完善。

1.4 隨訪

自使用健脾補腎通絡法治療后隨訪至少觀察12個月。

1.5 實驗室指標檢測

空腹血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白、腎小球濾過率、血尿酸及24 h尿蛋白等檢測均按照檢驗科常規進行。

1.6 療效判定標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]制訂。完全緩解：血清肌酐正常水平，24 h尿蛋白≤0.2 g;顯著緩解：治療前血清肌酐升高，治療后恢復正常或下降≥20%，24 h尿蛋白減少≥40%;部分緩解：治療前后腎功能無明顯變化或血肌酐增減<20%，24 h尿蛋白減少<40%;無效：24 h尿蛋白無減少或增加，血肌酐增加≥20%。總有效=完全緩解+顯著緩解+部分緩解。

1.7 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件包進行統計分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后實驗室指標水平比較

治療后，兩組血肌酐、24 h尿蛋白均較治療前降低，血清白蛋白、腎小球濾過率均較治療前升高，差異有統計學意義（P < 0.05）。治療后，中西醫組腎小球濾過率高于中醫組，24 h尿蛋白低于中醫組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較

中西醫組總有效率高于中醫組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

自20世紀60年代開始運用糖皮質激素治療IgAN[9-10]至今，糖皮質激素成為治療IgAN的重要藥物之一[11-13]，同時激素治療帶來了顯著的副作用。另有現代循證醫學報道，運用魚油[14]、抗血小板藥物[15]及切除扁桃體[16]等方法對IgAN進行治療，但確切療效尚無有效證據。中醫學作為我國醫學的重要組成部分，在治療IgAN方面也發揮著重要的作用[17-18]。

目前進展型IgAN尚無統一的定義，基于研究的需要從而選取合適的定義。進展型IgAN共同的特征在于腎功能不全、尿蛋白增多等。有研究[19]將進展型IgAN定義為血肌酐>2.0 mg/dL和/或過去3個月隨訪中血肌酐升高超過納入隊列時的25%;另有研究[20]將進展型腎病定義為腎功能異常或過去1年血肌酐升高超過15%。本研究選擇Lee Ⅲ級以上、伴或不伴腎功能異常的患者進行研究。因為傳統理論看來，該類患者病理類型較重，蛋白尿多，腎功能易進展，腎臟存活率較低，預后較差，在治療上應該給予積極治療。免疫抑制治療是針對進展型IgAN治療的主要手段，其能通過預防異常IgA分子產生，緩解腎小球、腎小管和腎間質的病理改變[21]，以達到治療作用。

本研究觀察得出健脾補腎通絡法能降低IgAN患者的24 h尿蛋白，對于延緩IgAN的進展有確切的療效。眾所周知，蛋白尿作為IgAN不良預后的“強預測指標”[22-23]。有研究顯示[24]，尿蛋白維持在較高水平對腎功能進展的影響是確切的，IgAN患者尿蛋白持續 >3 g/d，腎功能減退的危險性是尿蛋白<1 g/d患者的25倍;基線尿蛋白>3 g/d的患者仍可以有較好的預后，治療后將尿蛋白控制在1 g/d以下，則其預后與基線蛋白尿<1 g/d以下患者類似。IgAN需行病理檢測明確診斷，病理分型較重患者的預后不佳。本研究納入69例病理級別較重的IgAN患者，分析發現中醫組及中西醫組均有良好的治療效果。

IgAN起病原因復雜，治療方案相對多樣，激素及免疫抑制治療獲益不確切且副作用大，因此采用健脾補腎通絡療法結合激素治療。祖國醫學中無IgAN的病名，臨床上根據患者就診時的癥狀，多歸屬于中醫“尿血”“虛損”“腰痛”“水腫”等范疇。IgAN病性多屬本虛標實、虛實夾雜;病位多在肺脾腎三臟，虛、熱、瘀、濕為本病主要病因病機，病情根據其消長而變化[25]。有觀點認為[26]，腎臟疾病的病理改變都是“瘀”的結果。IgAN往往遷延日久，病程纏綿，肺脾腎三臟虛損日甚，所謂“久病致瘀，久病入絡”。方用黃芪配以黃精、杜仲、茯苓益氣健脾，補腎養精，葛根、川芎升陽布津，活血行血，其次“久病入絡，久漏宜通”，白芥子善化痰涎，“皮里膜外之痰無不消去”，配合僵蠶、王不留行以活血化瘀，通絡宣痹，另佐以夏枯草、炒蒺藜、藤梨根疏肝、祛風，以消脾腎虧虛、肝失疏泄導致的頭暈、頭痛等癥狀。共奏“健脾益腎、通絡宣痹、疏肝祛風”之效。隨著對中藥藥理作用研究的深入，發現一些中藥還具有生理保護性，能有效避免西藥治療時所帶來的副作用，如黃芪、黃精等多種藥物中含有降糖、調脂功效的藥物成分等[27-28]。

綜上所述，健脾補腎通絡法能穩定腎臟功能，降低蛋白尿，延緩腎臟疾病進展。

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（收稿日期：2020-02-06? 本文編輯：李亞聰）