針刀及針刀聯合其他療法治療腰椎間盤突出癥效果比較的網狀meta分析

王德祥　王世軒

[摘要] 目的 采用網狀meta分析方法系統評價針刀及針刀療法配合其他方法治療腰椎間盤突出癥（LDH）的效果。方法 網絡檢索以下數據庫：PubMed、Cochrane Library、中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫（VIP）及中國生物醫學文獻數據庫（CBMdisc），檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，檢索關鍵詞：針刀、刃針、腰椎間盤突出癥，檢索時限為2009年1月～2019年7月。由兩位研究者分別篩選文獻、提取資料和評價納入研究的偏倚風險，通過Stata 15.0、ADDIS v1.16.8、Review Manager 5.3軟件進行數據分析。 結果 納入41項研究，3962例患者，關系到17種干預措施。網狀meta分析結果顯示：臨床總有效率排序靠前的10種干預措施：針刀+中藥內服、針刀+手法、針刀+硬膜外注射、針刀+中藥外用、針刀+針刺、中藥內服、電針、針刀、手法、針刀+功能鍛煉。 結論 針刀配合其他療法在治療LDH方面優于單一使用針刀療法，針刀配合手法治療LDH開展較好，針刀配合中藥治療LDH效果值得進一步研究。

[關鍵詞] 針刀;腰椎間盤突出癥;網狀meta分析;療效評價

[中圖分類號] R274? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）06（c）-0172-06

[Abstract] Objective To systematically evaluate the effect of needle knife and needle knife combined with other therapies in the treatment of lumbar disc herniation （LDH） by network meta-analysis. Methods The following databases were searched online： PubMed， Cochrane Library， CNKI， Wanfang database， VIP and China biomedical literature database （CBMdisc）. The search was conducted using a combination of subject words and free words. The search keywords included needle knife， sharp needle and lumbar disc herniation. The search time limit was from January 2009 to July 2019. Two investigators independently screened the literature， extracted the data and evaluated the risk of bias in the included studies. Data was analyzed using Stata 15.0， ADDIS v1.16.8 and Review Manager 5.3 software. Results A total of 41 studies with 3962 patients were included， involving 17 interventions. The results of network meta-analysis showed that the 10 ten intervention measures in the order of total clinical effective rate were as followed： needle knife plus internal administration of traditional Chinese medicine， needle knife plus manipulation， needle knife plus epidural injection， needle knife plus external use of traditional Chinese medicine， needle knife plus acupuncture， traditional Chinese medicine internal administration， electroacupuncture， needle knife， manipulation， needle knife plus functional exercise. Conclusion The effect of needle knife combined with other therapies is better than that of needle knife alone. Needle knife therapy combined with manipulation for LDH is well developed. The therapeutic effect of needle knife combined with traditional Chinese medicine on LDH deserves further study.

[Key words] Needle knife; Lumbar disc herniation; Network meta-analysis; Efficacy evaluation

腰椎間盤突出癥（LDH）是以腰腿痛為主要臨床表現的疾病[1]。針刀是針刺和手術相結合的技術。單純針刀療法及相關復合療法對LDH的療效明確[2]。本研究通過網狀meta分析探究針刀相關療法治療LDH的效果，得到概率上效果較好的治療方法排序。

1 資料與方法

報告參考英國國家衛生與臨床優化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）網狀meta分析報告規范[3]。

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型? 隨機對照試驗（RCTs）。

1.1.2 研究對象? LDH患者，年齡、性別不限，符合《中醫病證診斷療效標準》中LDH的診斷標準[4]。

1.1.3 干預措施? 研究中包含針刀相關療法。

1.1.4 結局指標? 總有效率。

1.1.5 排除標準? ①重復發表文獻;②非中、英文文獻;③缺少總有效率;④動物實驗、綜述、述評、畢業論文等;⑤研究中包含手術療法;⑥未闡述分組方法以及分組方法不正確的RCT。

1.2 檢索策略

計算機檢索CNKI、CBM、萬方、VIP、PubMed、Cochrane Library數據庫，檢索時限為2009年1月～2019年7月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，中文檢索關鍵詞：針刀、刃針、腰椎間盤突出癥。英文檢索關鍵詞：needle knife、lumbar disc herniation。根據每個數據庫的檢索規則，制訂恰當的檢索策略和檢索式。

1.3 文獻篩選和資料提取

使用Note Express 3.2整理相關文獻，資料提取內容：①研究的一般情況，包括文獻作者、題目、發表日期、患者年齡、樣本量。②試驗組和對照組各自的病例數、干預措施名稱。③觀察指標，即總有效率。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

根據Cochrane手冊推薦的RCTs偏倚風險評估工具進行評價[5]。

1.5 統計學方法

應用ADDIS v1.16.8進行網狀meta分析[6]。使用Stata 15.0軟件，通過Egger′s檢驗評價發表偏倚[7]。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

共檢索3892篇，篩選后采用41篇，41篇均為中文文獻。篩選流程見圖1。

2.2 納入研究基本特征

納入41項RCT，3962例患者，涉及17種干預措施，包括電針、封閉、牽引、牽引+中藥外用、手法、牽引+西藥、硬膜外注射、針刀、針刀+功能鍛煉、針刀+手法、針刀+硬膜外注射、針刀+針刺、針刀+中藥內服、針刀+中藥外用、針刺、針刺+推拿+牽引、中藥內服。將以上干預方式與字母對應，具體對應關系為：A，電針;B，封閉;C，牽引;D，牽引+中藥外用;E，手法;F，牽引+西藥;G，硬膜外注射;H，針刀;I，針刀+功能鍛煉;K，針刀+手法;L，針刀+硬膜外注射;M，針刀+針刺;N，針刀+中藥內服;O，針刀+中藥外用;P，針刺;Q，針刺+推拿+牽引;R，中藥內服。納入RCT[8-48]的組間基線基本一致，見表1。

2.3 納入研究的偏倚風險評價結果

通過Review Manager 5.3的偏倚風險工具得到偏倚風險評價，見圖2。

2.4 網狀meta分析

2.4.1 一致性檢驗及收斂性診斷? 將數據錄入ADDIS v1.16.8進行非一致性檢驗，一致性檢測的P > 0.05，使用4條馬爾可夫鏈，迭代次數200 000次，調整迭代次數20 000次，潛在尺度消減因子（PSRF）數接近于1。

2.4.2 小樣本效應評估? 應用Stata15，利用Egger′s檢驗針對偏倚進行分析，test為no small effects P = 0.465，故無偏倚。

2.4.3 總有效率? 點和點連線表示干預措施存在直接比較，無連線表示干預措施間無直接比較。圓點的面積表示樣本數，線條的粗細度表示研究數目。各干預措施的網狀關系見圖3。使用ADDIS v1.16.8分析數據可知：①本研究共產生136個兩兩比較，其中46個差異有統計學意義。②針刀相關療法效果優于針刺。③針刀相關療法效果優于手法。④針刀復合療法優于單純針刀療法。結合Rank probability排序表，可以分析出干預措施治療效果排序，前10名如下：①針刀+中藥內服、②針刀+手法、③針刀+硬膜外注射、④針刀+中藥外用、⑤針刀+針刺、⑥中藥內服、⑦電針、⑧針刀、⑨手法、⑩針刀+功能鍛煉。提取Rank probability排序表前10名數據，數值表示干預措施處在某一排序等級的可能性，如干預措施N在Rank 1中對應數值最大，故可以推測干預措施N效果最好，具體數據見表2。

3 討論

LDH在中國傳統醫學中屬“腰痛”“痹癥”，我國LDH的治療以非手術治療為主。在非手術治療中，中醫類保守療法應用廣泛[49]。針刀療法基于弓弦力學，具有切開、分離異常應力點的作用，先恢復人體力學平衡，再依靠人體自身的代償、修復來治療LDH[50]。本研究針對近十年來針刀相關療法治療LDH進行網狀meta分析。總有效率排名第一的為針刀+中藥內服，納入的研究均為中藥湯劑配合針刀治療LDH，湯劑涉及腰痹舒筋湯、獨活寄生湯、麻黃附子細辛湯。第二為針刀+手法治療，針刀治療軟組織，運用正骨手法解決腰椎關節錯位，筋骨并重。第三為針刀+硬膜外注射，中西醫聯合治療。從本研究可看出，針刀配合手法治療LDH的研究數目多，是相對熱門的研究。在本研究中，針刀配合中藥內服被推算出療效最佳，但樣本量和研究數偏少，高水平臨床研究發表的時間多為近年，未來需要進一步研究。

[參考文獻]

[1]? 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，2005：1021-1030.

[2]? 金鳳，丁光宏.針刀治療腰椎間盤突出癥的臨床研究進展[J].中國針灸，2010，30（s1）：131-134.

[3]? Ades A，Caldwell D，Reken S，et al. Evidence synthesis for decision making 7：a reviewer′s checklist [J]. Med Decis Making，2013，33（5）：679-691.

[4]? 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994：214-215.

[5]? Higgins J. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. Version 5.1.0 [J]. Cochrane Collaboration，2011，5（2）：S38.

[6]? 曾憲濤，張超，杜亮.應用ADDIS軟件實現網狀Meta分析[J].中國循證醫學雜志，2013，13（12）：1508-1515.

[7]? 徐同成，李霞，王文亮，等.分類變量Meta分析中偏倚的檢測—Egger法和Begg法[J].循證醫學，2009，9（3）：181-184.

[8]? 胡蔓，金磊，王建青.腰痹舒筋湯聯合小針刀治療老年腰椎間盤突出癥臨床研究[J].河南中醫，2019，39（7）：1104-1108.

[9]? 王澤茂，張國忠，郝連付，等.小針刀聯合硬膜外注射對腰椎間盤突出癥患者疼痛及腰椎功能恢復的療效觀察[J].河北中醫，2019，41（4）：542-545.

[10]? 楊藝，譚龍旺，張勇.硬膜外類固醇注射與小針刀治療腰椎間盤突出癥的療效比較[J].江西中醫藥，2019，50（1）：34-36.

[11]? 何麗，吳萍，滕金艷，等.針刀松解術治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J].針灸臨床雜志，2019，35（3）：27-31.

[12]? 訾建濤.獨活寄生湯加減聯合微針刀治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].實用中西醫結合臨床，2019，19（5）：144-146.

[13]? 梁蔚莉，何采輝.麻黃附子細辛湯加味配合刃針松解術治療寒濕型腰椎間盤突出癥的效果[J].中國當代醫藥，2019，26（21）：135-137.

[14]? 陳智能，謝麗麗，徐杰，等.超聲引導下針刀治療腰椎間盤突出癥臨床研究[J].新中醫，2018，50（11）：186-190.

[15]? 周寶才，辛鵬飛，張智博.小針刀基礎上聯合改良骶管注射治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J].頸腰痛雜志，2018，39（4）：489-491.

[16]? 王芳，張秀琢，王明潔.小針刀聯合中藥熱封包治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J].中醫藥導報，2018，24（6）：60-63.

[17]? 葉肖琳，馬英，沈麗娟，等.“梯形四角法”針刀治療L4～S1神經根受壓腰椎間盤突出癥的多中心臨床療效觀察[J].中華中醫藥雜志，2018，33（10）：4756-4759.

[18]? 葛明富，王柏卿，高曦，等.針刀松解夾脊穴配合深刺次髎穴治療腰椎間盤突出癥的療效分析[J].針灸臨床雜志，2018，34（1）：40-43.

[19]? 王洋.針灸聯合小針刀治療腰椎間盤突出癥的效果分析[J].河南醫學研究，2018，27（23）：4323-4324.

[20]? 邢煜奎.刃針配合腰背肌訓練治療腰椎間盤突出癥[J].河南醫學研究，2018，27（7）：1282-1283.

[21]? 秦紅照.針刀整體松解術聯合宣痹熏洗湯治療LDH的療效觀察[J].實用中西醫結合臨床，2018，18（4）：144-146.

[22]? 胡向林，張昶，郭文歆，等.針刀神經觸激治療腰椎間盤突出癥的臨床療效評價[J].頸腰痛雜志，2017，38（2）：166-168.

[23]? 劉勝偉.小針刀配合整脊治療腰椎間盤突出癥效果評價[J].中國醫療設備，2017，32（S2）：69.

[24]? 唐毅，張良兵.小針刀聯合推拿治療腰椎間盤突出癥的臨床效果及對患者致炎因子和生活質量的影響[J].世界中西醫結合雜志，2017，12（3）：406-409.

[25]? 楊火祥，劉玲玲，宋琴，等.針刀配合督灸治療腰椎間盤突出癥應用體會[J].中醫臨床研究，2017，9（10）：32-33.

[26]? 趙琦，趙寶力，谷雨.小針刀松解術聯合中藥熏蒸治療椎間盤源性下腰痛臨床研究[J].陜西中醫，2017，38（10）：1457-1459.

[27]? 吳建民，牛愛春，邱偲泓，等.改良骶管封閉療法聯合小針刀治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J].中華中醫藥雜志，2017，32（8）：3855-3857.

[28]? 姜忠敏，宋曉晶，薛衛國.刃針聯合通督調帶治療腰椎間盤突出癥80例臨床觀察[J].云南中醫學院學報，2017， 40（4）：78-82.

[29]? 葉秀均.小針刀聯合推拿治療腰椎間盤突出癥的療效研究[J].大家健康，2017，11（1）：21-22.

[30]? 劉件生，林木南.針刀配合骶管注射治療腰椎間盤突出癥的療效分析[J].實用中西醫結合臨床，2016，16（12）：3-5.

[31]? 鄭新雄.小針刀聯合中藥藥熨法治療腰椎間盤突出癥的臨床效果[J].深圳中西醫結合雜志，2016，26（20）：69-70.

[32]? 劉照富，殷鐵林，孫玉娟.探討中藥配合針刀對腰椎間盤突出癥患者疼痛緩解及生活質量的影響[J].醫藥論壇雜志，2016，37（4）：36-38.

[33]? 韋曄，李開平.針灸結合針刀觸激術治療腰椎間盤突出癥下肢癥狀的臨床觀察[J].中國中醫急癥，2015，24（7）：1229-1230.

[34]? 阮班魁.針刀配合針灸治療腰椎間盤突出癥臨床研究[J].亞太傳統醫藥，2015，11（2）：82-83.

[35]? 周福山.刃針結合手法治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察[J].中外醫學研究，2015，13（14）：117-118.

[36]? 何光遠，楊永暉，李韜，等.推拿配合針刀治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].中醫藥臨床雜志，2014，26（8）：824-825.

[37]? 聶容榮，黃春華，符文彬.針刀療法配合遠道取穴針刺治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察[J].廣州中醫藥大學學報，2014，31（6）：906-910.

[38]? 張學武.小針刀聯合推拿治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].中華中醫藥雜志，2014，29（6）：2056-2057.

[39]? 高尚明，郭海，趙曉峰，等.針刀聯合椎間孔針閉合松解治療腰椎間盤突出癥臨床研究[J].遼寧中醫藥大學學報，2014，16（2）：189-191.

[40]? 吳銀義.針刀聯合短杠桿推拿治療腰椎間盤突出癥隨機平行對照研究[J].實用中醫內科雜志，2014，28（11）：148-150.

[41]? 李偉峰，陸偉.按摩推拿聯合小針刀治療68例腰椎間盤突出癥療效分析[J].醫學信息，2014，27（16）：135-136.

[42]? 楊火祥，劉玲玲，宋琴.針刀松解術治療腰椎間盤突出癥58例療效觀察[J].中醫臨床研究，2013，5（18）：44-45.

[43]? 任旭飛，任月林.針刀神經觸激術治療腰椎間盤突出癥80例臨床觀察[J].世界中西醫結合雜志，2013，8（7）：720-722.

[44]? 蒲尚喜.小針刀聯合直刺平補法針刺治療腰椎間盤突出癥隨機平行對照研究[J].實用中醫內科雜志，2013，27（3）：133-134.

[45]? 趙光宇，張波.針刀治療腰椎間盤突出癥48例臨床觀察[J].新疆中醫藥，2011，29（3）：23-24.

[46]? 張奮耿，邱建文.針刀配合整脊手法治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].按摩與康復醫學，2011，2（10）：205.

[47]? 馬勝，于瑞玲.刃針配合手法治療腰椎間盤突出癥60例[J].中國中醫藥現代遠程教育，2009，7（9）：114-115.

[48]? 辛本忠，周潔.針刀療法治療腰椎間盤突出癥術后綜合征的臨床觀察[C].中華中醫藥學會針刀醫學分會二〇〇九年度學術會議.濟南，2009.

[49]? 徐峰，王林，靳婷婷，等.國內腰椎間盤突出癥非手術治療的現狀調查[J].北京醫學，2018，40（2）：132-136，193.

[50]? 張天民，吳緒平.人體弓弦力學系統力平衡失調與疾病發生發展及針刀治療的關系[J].中國針灸，2010，30（S1）：121-124.

（收稿日期：2020-01-06? 本文編輯：李亞聰）