我國燒傷康復的治療現狀

閆中東

摘要：燒傷為臨床常見病，治療難度較大，愈合創面會出現色素沉著，影響患者外觀。嚴重燒傷患者還會出現關節攣縮畸形和創面瘢痕增生，并遺留功能障礙，使患者遭受身心雙重折磨，生活質量嚴重下降，因此，燒傷康復治療尤為重要。本文就燒傷流行病學、國內外燒傷康復治療、康復方式進行綜述，以期燒傷臨床治療和康復提供理論基礎。

關鍵詞：燒傷;康復治療;色素沉著

Abstract：Burns are common clinical diseases， which are difficult to treat. Pigmentation will appear on the healing wound， which affects the appearance of the patient. Patients with severe burns will also have joint contracture deformity and wound scar hyperplasia， and residual functional dysfunction， causing patients to suffer from physical and mental torture， and the quality of life is seriously reduced. Therefore， burn rehabilitation is particularly important. This article reviews the epidemiology of burns， rehabilitation treatment of burns at home and abroad， and rehabilitation methods， in order to provide a theoretical basis for clinical treatment and rehabilitation of burns.

Key words：Burns;Rehabilitation;Pigmentation

燒傷康復（burns rehabilitation）是影響燒傷救治效果的重要環節，近年來受到廣泛關注。燒傷一般主要因熱力，包括水、湯、油等高溫液體，高溫氣體，火焰、熾熱金屬液體等所引起皮膚和（或）黏膜損傷，或傷及肌肉、骨、關節甚至內臟等皮下和（或）黏膜下組織[1]。臨床表現主要為局部疼痛、皮膚紅腫、水皰、破損等[2]，其不但可導致體液大面積深處、創面感染，嚴重者還可導致肺、腦、腎等重要器官損傷[3]，甚至危及生命。根據發生燒傷的原因分為熱力燒傷、化學物質、電燒傷和放射性燒傷[4]，一般以熱力燒傷為主，占85%以上[5]。根據損傷皮膚的程度又分為1度、淺2度、深2度、3度燒傷。皮膚是人體的天然屏障，保護著全身各種器官和組織，具有調節體溫、參與物質代謝、免疫反應等作用[6]。研究發現[7-9]，大面積燒傷可使患者皮膚缺損，能引起機體休克、嚴重的水電解質紊亂、內臟并發癥、燒傷感染、多臟器功能障礙等并發癥，因此燒傷對人體皮膚和外觀損害，且對人體生理損害嚴重。燒傷創面易發生色素沉著和形成瘢痕，嚴重影響人體的美觀和功能，不但嚴重影響患者的生活質量，且可增加人群傷殘調整壽命年[10]，造成醫療資源的浪費。傳統燒傷治療被劃分為早期救治和后期康復2個階段，但現代康復治療理念認為燒傷康復治療應貫穿于整個燒傷治療過程，需盡早進行燒傷康復干預，以緩解患者疼痛和瘢痕增生，提高患肢功能及患者的生活自理能力。燒傷康復治療不但恢復部分患者機體功能，提高生活治療，而且可合理分配醫療資源。本文就燒傷流行病學、國內外燒傷康復治療、康復方式進行綜述，以期為燒傷臨床治療和康復提供理論基礎。

1流行病學

研究顯示[11]，燒傷占意外傷害的第4位，其發生率可達2‰，病死率可達1.35/10萬。燒傷發生情況可因不同人群、不同地區和不同時間發生的概率也不同。

1.1人群分布? 不同性別人群燒傷發生率也不同。研究發現[12]，女性燒傷發生率（2.2‰ vs 2.1‰）和死亡率（2/10萬 vs 1/10萬）均高于男性。不同年齡段人群燒傷發生率和死亡率也不同，兒童燒傷居意外傷害發生原因的第5位[13]，尤其是0～14歲年齡段的兒童，其發生率可達7.77‰以上[14]。發生燒傷人群的職業也不同，一般職業性燒傷主要發生于青壯年，職業主要為工人，發生比例可達50%以上[15]，其行業主要為制造業和化工行業，以意外事故和故意傷害導致的化學性燒傷發為主，工作環境中受傷的患者可達70%以上;兒童主要以電燒傷、火藥爆炸傷為主;另外就是從事搶險救災行業人員，如消防員，其主要以熱力燒傷和化學性燒傷為主[16]。

1.2時間分布? 燒傷發生的概率與季節有關，無論是物理性燒傷，還是化學性燒傷的發生率與季節之間存在關聯。研究顯示[17]，燒傷發生主要集中在4～6月份和7～9月份。另有研究顯示[18]，燒傷主要發生在炎熱的季節，即燒傷多發生于夏、秋季，這可能與天氣溫度高時，人群穿著較少，造成燒傷的物質直接接觸皮膚的概率和嚴重程度更重有關。

1.3地點分布? 燒傷燒傷類型可因地區不同而異，農村以熱力燒傷和電燒傷為主，城市以熱力燒傷、化學物質、電燒傷和放射性燒傷為主，且農村地區燒傷發生率達3.9‰以上，城市地區僅2.1‰。研究發現[19]，經濟水平地區燒傷發生率也不同，經濟水平高的地區化學性燒傷為主，經濟水平低的地區以液體燒傷為主。

1.4燒傷的主要人體部位? 77.2%燒傷患者的燒傷面積小于機體體表面積的10%，燒傷部分一般以頭部為主，可達到燒傷總數的1/4以上，其次為四肢，尤其是以上肢為最常見的受傷部位，而其中最常見的并發癥是眼燒傷。

2康復治療

燒傷后會給患者帶來嚴重的生理和心理創傷，特別是深Ⅱ度以上的大面積燒傷患者，后期更易發生損傷部位的功能障礙，因此燒傷后的康復治療對恢復患者機體功能和重拾對生活的信心極為重要。 2.1康復治療的難點? 燒傷后通過各種物理治療、藥物治療和心理治療等方法使受傷部位逐漸恢復原來功能的治療過程即為燒傷康復治療。目前，國內外燒傷后的康復治療水平重視程度不同，尚缺乏統一、規范的治療手段。而影響燒傷康復治療的因素較多，燒傷類型、燒傷程度、燒傷深度、創面面積、抗菌藥物聯合使用、侵入性操作過多等均是影響燒傷患者康復的主要因素，不同影響因素的控制需要不同的治療方法，因此臨床康復過程中需要有預見性對個體情況進行評估后才有適宜的治療方法。因患者自身情況不同，導致臨床選擇適宜的燒傷康復治療的方法較為困難。

另外，燒傷康復治療不僅是燒傷瘢痕增生后，而是自患者入院開始的整個燒傷治療全過程中均要貫穿康復治療的理念[20]，但因醫務人員和患者對燒傷康復治療認識不同，導致患者無法將康復治療貫穿整個治療過程，最終導致燒傷病情的惡化或形成瘢痕、或導致功能障礙，無法使患者獲得滿意的預后。

2.2康復治療的形式? 燒傷康復治療的方法主要分為瘢痕處理、物理治療、運動治療、作用療法、心理康復和社會康復，是燒傷治療的分支，貫穿整個燒傷治療的過程，是一個綜合治療的過程。隨著醫療水平的提高，修復創面、挽救生命已不再是燒傷治療的惟一目標，預防和減輕畸形、恢復功能、改善外觀、幫助患者重返家庭和社會已成為臨床治療的主要目的，因此燒傷康復治療的理念已逐漸被燒傷科接受，燒傷康復治療方式成為臨床的關注熱點。

2.2.1燒傷早期? 燒傷早期的康復治療以減輕水腫、疼痛，改善肌力、耐力，預防攣縮，減少瘢痕增生為目的。一般早期康復從體位擺放開始，燒傷后受傷部位易發生水腫，靜脈回流較為困難，因此避免燒傷部位的水腫是康復治療的第一步。燒傷患者損傷的程度不同，愈后的疤痕程度亦不同，特別是活動關節部位，由于疤痕組織的牽拉作用，導致活動部位功能受限。研究發現[11]，大面積深度燒傷患者選擇的體位都是胎兒位，舒適的體位往往也是肢體攣縮的體位，而長期這種體位導致四肢關節活動困難，因此燒傷早期應及時康復，選擇正確的體位，利于治療后的康復效果，此時可選擇棉墊、枕頭、床頭、泡沫墊、矯形器、約束帶等輔助器具幫助維持體位。

另外，此期的燒傷康復治療主要為瘢痕康復，一般創面愈合時間超過2周即可出現瘢痕增生，1個月左右瘢痕變明顯，3～6個月瘢痕增生顯著，表現為愈合部位持續加重的充血發紅、發硬、隆起、表面高低不平、緊繃感并伴瘙癢疼痛，可出現明顯的毛細血管增生[21]。關節部位的瘢痕增生可影響關節活動，同時也會出現瘢痕攣所導致的關節畸形。目前尚未有任何方法從根本上阻斷瘢痕的增生，因此根據創面和個體的實際事情采用綜合治療手段并長期堅持才能降低瘢痕的損害。瘢痕的康復治療主要是防止肥厚性瘢痕和保護關節功能，減少功能障礙[22]，其康復方式主要為壓力治療、矯形器治療、醋酸曲安奈德瘢痕內注射、外用硅酮凝膠、外用抑制瘢痕及色素的藥物治療、加壓療法、可塑夾板、涂擦外用藥、皮膚護理、浸浴療法等方法進行燒傷康復的抗瘢痕治療，其主要是增加瘢痕的厚度，減少瘢痕的痛癢感。

物理治療是燒傷早期和后期的主要康復形式，且早期和后期治療方法不同，早期主要為預防感染，促進肉芽組織再生為主[23]，可采用冷療、水療、紫外線療法等。后期治療主要采用體療按摩、主動與被動鍛煉的方式，上述康復治療方式均對燒傷后減輕瘢痕增生和改善功能起到重要作用。

2.2.2燒傷治療期間? 治療期的康復治療主要是為了改善關節肌肉力量以及關節活動度，提高運動能力、靈活性、協調性，逐步恢復身體轉移、行走能力。當治療完成早期康復后，患者癥狀減輕時，可根據患者情況采用適宜的運動療法。運動療法是物理療法的主要手段，其可提高患者中樞神經系統功能，增強患者抵抗力，改善患者全身各器官的功能，維持機體代謝，刺激傷口愈合，因此其不但可以防止器官病變，更是為了保持患者關節的活動，使其盡快恢復正常功能。在沒有不良情況下，應盡早鍛煉，當創面基本愈合、植皮片基本成活后即可開始運動康復治療。運動康復是循序漸進的過程，關節活動范圍由小到大，由被動運動到主動運動。當創面愈合后主要以主動運動為主，一般采用關節活動度恢復訓練、肌力恢復訓練和體力恢復訓練方式，經過康復治療能獨立完成站立、行走、就餐、如廁等日常生活活動，實現基本自理。

2.2.3燒傷后期? 康復后期主要是實現燒傷患者良好的家庭和社會回歸。燒傷第1～2年是患者生理和心理最艱難的時期，雖已傷愈，但仍需長期接受治療和隨訪觀察，主要為作業療法、心理治療和社會康復。作業療法包括ADL訓練，功能性作業訓練和職業前作業訓練，主要是為了恢復正常生活和工作能力。

2.3心理康復和社會康復? 心理康復和社會康復可貫穿整個治療和康復治療的過程，主要是了解患者心理情況，積極進行心理疏導，使患者或家屬避免或降低負面情緒的影響，盡早回歸社會，恢復正常生活，一般采用音樂治療、職業康復、社會支持等方法。

燒傷患者不同的治療階段，其心理特征也不在不停變化，當患者生命體征不平穩、處于危重階段時，患者心理狀態可表現為焦慮、恐懼、幻覺、睡眠障礙等;當度過危險期后，物理治療和作業療法等康復增多，患者對自己的損傷程度及所產生的影響均有了解，此時其主要表現為抑郁，30%的患者發生創傷后應激障礙，也存在恐懼、敏感、睡眠障礙等表現;在出院后則表現為適應家庭、工作環境等問題，出現抑郁、焦慮等情況[24]。因此，加強燒傷患者心理康復和社會支持極為重要。

3總結

鑒于燒傷是人群意外傷害的主要因素，燒傷后不但對人體皮膚和外觀損害，嚴重影響人體的美觀和功能，使患者在生理和心理上都承擔著巨大痛苦，嚴重影響其生活質量，因此我國燒傷康復治療已經逐漸被臨床所關注。根據患者不同的燒傷類型、燒傷部位、個體自身等情況，采用物理治療、藥物治療等方法使受傷的部位逐漸恢復原來的功能，并采用心理治療積極進行心理疏導，使患者或家屬避免或降低負面情緒的影響，盡早回歸社會，恢復正常生活，將生理和心理康復理念貫穿燒傷治療的全過程，不但可預防與治療瘢痕增生，促進了功能康復，且可增強患者回歸社會的信心，因此臨床燒傷治療的同時，也應注重康復治療。

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收稿日期：2020-04-16;修回日期：2020-04-26

編輯/杜帆