柴胡類方治療膽囊息肉的臨床應用及證機辨析

朱宇偉 周曉波 鉉力 王曉紅

摘要：膽囊息肉為臨床常見病，多由肝膽宿疾、情志不暢、嗜食膏粱厚味、飲酒無度致肝膽失疏，膽汁淤積不暢，氣滯、血瘀、濕熱交結于膽絡而發病。柴胡類方在緩解本病癥狀及促進息肉消散方面有一定療效。本文通過分析小柴胡湯與大柴胡湯、柴胡疏肝散與逍遙散、柴胡溫膽湯與柴胡四金湯以及柴平湯的方藥組合，同時結合現代藥理及臨床研究成果，辨析各柴胡類方之間的證機異同，以期為臨床治療提供參考。

關鍵詞：柴胡類方;膽囊息肉;證機辨析

膽囊息肉（gallbladder polyps）是指凸向腔內的膽囊壁隆起性病變，可通過腹部超聲掃描或分析膽囊切除術后的膽囊標本發現，臨床表現為右上腹或右季肋部疼痛，向右肩背放射，上腹部痞滿不適，兼有惡心嘔吐，食欲減退，大便稀溏等，中醫上歸于“脅痛”“膽脹”“痞滿”之范疇。肝膽宿疾、情志不暢、嗜食膏粱厚味、飲酒無度致肝膽失疏，膽汁淤積不暢，氣滯血瘀，或濕熱內生，日久濕、熱、瘀交阻，結于膽絡而發為本病[1]。其病位在膽，病源在肝，膽附于肝，肝膽經脈絡屬少陽，兩者密切相關。因此，治膽須調肝。柴胡類方是指以《傷寒論》小柴胡湯為代表的以柴胡為主要藥物組成的一類方劑，如大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯等。此類方劑具有和解少陽、宣達樞機、疏肝解郁、調暢氣血等作用，治療多種外感、內傷疾病。后世醫家在小柴胡湯的基礎上加減發揮，形成了柴胡疏肝散、逍遙散、柴胡溫膽湯、柴胡四金湯、柴平湯等方劑，拓寬其臨床應用。本文試從柴胡類方治療膽囊息肉方藥及結合現代臨床研究，辨析其證機異同。

1小柴胡湯與大柴胡湯

小柴胡湯與大柴胡湯組成及功效類似，兩方中均有柴胡、黃芩、半夏等藥，均可治療往來寒熱，胸脅苦滿，嘔吐口苦等癥。但兩方又有所不同：小柴胡湯方中配人參、大棗補虛，常可用于體弱者或慢性疾病者，方中寒溫并用，升降協調，攻補兼施，重在調達少陽樞機;大柴胡湯為小柴胡湯合小承氣湯組成，本方與小柴胡湯相較，有芍藥、枳實、大黃，而無人參、炙甘草。故瀉火破滯之功遠勝于小柴胡湯，功在和解少陽半里，兼通陽明里實，對于伴有大便不通、腹脹的患者療效更佳。

1.1小柴胡湯和解少陽，調達樞機? 小柴胡湯為和解少陽的代表方，見于《傷寒論》第96條：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之。”方中柴胡、黃芩調暢氣機，和解少陽，半夏、生姜和胃降逆止嘔，黨參、大棗補虛，甘草調和諸藥。仲景云柴胡證“但見一證便是，不必悉具。”黃煌教授指出“胸脅苦滿、腹脹痞滿、嘔吐”是小柴胡湯證的特征之一[2]。現代實驗研究表明[3]，小柴胡湯具有保護胃黏膜、促進消化道平滑肌收縮、促進胃排空等作用。柴胡的主要提取物為柴胡皂甙，有保肝利膽，降脂抗炎，增加人體自身免疫作用。洪永文[4]研究發現，小柴胡湯加減治療膽囊息肉的總體療效高于常規治療組，有利于膽囊息肉的消散。吳莉[5]研究證實，柴胡中的有效成分柴胡皂苷能夠降低血清中的甘油三酯、膽固醇、膽汁酸等指標以達到利膽的效果。

1.2大柴胡湯疏肝利膽，內瀉熱結? 大柴胡湯主治少陽不和兼陽明腑實證，同時主治少陽膽腑實熱證。《太平惠民和劑局方》云“傷寒十馀日，邪氣結在里，寒熱往來，大便秘澀，腹滿脹痛，語言譫妄，心中痞硬，飲食不下;或不大便五、六日，繞臍刺痛，時發煩躁，及汗后如瘧，日晚發熱，兼臟腑實，脈有力者，可服。”現代研究表明大柴胡湯具有抗炎、保肝、利膽、降低膽固醇作用。莊瑞斐[6]應用大柴胡湯加減治療胃郁熱型膽汁反流性胃炎患者，結果發現大柴胡湯可通過降低血漿膽囊收縮素（CCK）的分泌和升高血漿胃動素（MLT）含量，進而降低膽汁分泌、膽汁反流，從而減輕膽汁酸對消化道粘膜的損傷，達到保護胃黏膜的作用。郝海濤[7]研究發現，大柴胡湯聯合西藥治療急性胰腺炎可有效緩解患者消化道癥狀，縮短首次通便時間，改善胃腸功能。盧金福等[8]應用大柴胡顆粒治療實驗性豚鼠的慢性膽囊炎，結果發現與模型組相比，大柴胡顆粒可顯著降低模型豚鼠的總膽汁酸含量，同時還可以明顯減輕膽囊組織水腫以及炎細胞浸潤，從而促進膽內炎癥、感染、息肉等消散，對于膽囊息肉尤其伴膽囊炎者療效佳。

2柴胡疏肝散與逍遙散

柴胡疏肝散及逍遙散均由四逆散加減而來，皆可疏肝理氣。但柴胡疏肝散方中配伍香附、川芎等理氣和血之品，在疏肝的同時又兼顧養肝，理氣同時又兼調血和胃。對于氣滯兼有血瘀者，如脅肋部刺痛、腹脹明顯、情志不暢等效佳。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，全方疏肝解郁的同時又兼顧健脾養血，補肝體而助肝用，同調肝脾之氣血，使得疏肝、健脾、養血、柔肝，相得益彰[9]，更適合于肝郁血虛脾弱之證，癥見上腹痞滿飽脹不適，噯氣時作，食納欠佳、神疲乏力等，對體型偏瘦、心思敏感、氣虛血弱、納差食少的青年女性尤為適用。對于肝郁日久化火者，可酌加丹皮、梔子，組成丹梔逍遙散，以養血健脾，疏肝清熱。

2.1柴胡疏肝散重在行氣活血? 柴胡疏肝散為現代醫家治療肝郁氣滯血瘀證的常用方劑，《謙齋醫學講稿》言“此方即四逆散加川芎、香附和血理氣，治療脅痛，寒熱往來，專以疏肝為目的。用柴胡、枳殼、香附理氣為主，白芍、川芎和血為佐，再用甘草以緩之，系疏肝的正法，可謂善于運用古方。”現代醫學研究顯示[10]，膽囊息肉是良性非腫瘤病變，最常見的息肉類型是膽固醇性息肉，其次為炎癥性息肉腺瘤樣增生及膽囊腺肌癥等。前者系由于膽囊壓力過高或膽固醇代謝異常導致膽固醇顆粒沉淀于黏膜上皮細胞的基底層，組織細胞過度膨脹造成。膽囊腺肌瘤屬于膽囊增生性病變之一，是由于膽囊黏膜增生肥厚。中醫認為，氣滯血瘀阻于膽絡可形成膽囊息肉，故運用柴胡疏肝散疏肝、理氣、活血，方中配用香附、川芎之品以加強活血散結之效。現代藥理研究顯示此類藥物有抗炎，抗菌，改善微循環、改善局部缺氧狀態、增加局部血流量、抗血小板聚集等作用，對于炎性膽囊息肉的消散有輔助作用。吳菲等[11]臨床應用柴胡疏肝散加味治療妊娠期肝內膽汁淤積癥患者，結果發現其血清膽汁酸、ALT及AST水平均低于對照組，結果表明其對膽汁淤積癥療效確切，有利膽、促進膽汁排泄的效果。魏鋒等[12]研究顯示，柴胡疏肝散聯合中成藥治療膽囊切除術后綜合征可顯著改善患者臨床癥狀，提高患者治療積極性，具有消炎利膽、調節胃腸道、改善自主神經功能等作用。

2.2逍遙散更專疏肝健脾? 逍遙散始載于《太平惠民和劑局方》，由柴胡、白術、白芍、茯苓、當歸、生姜、炙甘草、薄荷8味藥物組成，為疏肝健脾的經典方劑，具有疏肝利膽兼健脾養血之效，對于辯證屬肝郁脾虛的膽囊息肉患者，尤其伴有情志不暢等表現者療效較佳。王方方[13]及王亭曄[14]通過研究逍遙散對肝郁脾虛動物模型的調節作用，結果發現逍遙散可能通過腸-腦軸信號通路，從而達到疏肝解郁、調節食欲的作用。

3柴胡溫膽湯、柴胡四金湯與柴平湯

柴胡溫膽湯、柴胡四金湯、柴平湯均是在小柴胡湯的基礎上加減形成。柴胡溫膽湯重在化痰，因溫膽湯“重在分消走泄，透邪外出”，對于體型肥胖，飲食不節，腹脹痞滿，舌苔厚膩、脈滑者效佳[15]。柴胡四金湯以小柴胡湯合四金湯加減而成，重在清熱利膽化濕，對于既往膽囊息肉、膽囊炎、膽囊結石等病史，癥見口苦、胸脅苦滿、舌紅苔黃膩等膽腑濕熱證者效佳。柴平湯主化中焦之濕，對于辨證病機屬于少陽樞機不利，肝胃失和，濕濁困阻之癥候表現，均可運用本方加減。

3.1柴胡溫膽湯重在化痰? 柴胡溫膽湯為小柴胡湯合溫膽湯加減而成。《漢樞·四時氣第十九》云“善嘔，嘔有苦……邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽。”方中以小柴胡湯疏肝利膽，調達少陽樞機，溫膽湯清膽和胃化痰。諸藥合用以理氣化痰，清膽和胃。膽囊息肉中膽固醇樣息肉的產生與長期的高脂肪飲食密切相關，其發生的主要機制為膽汁中脂質代謝異常、膽囊壁炎癥和膽囊排空功能的改變等多種因素相互作用的結果[16]。柴胡溫膽湯具有舒肝養胃、理氣止痛、消炎利膽等功效，可促進膽汁排泄，調節胃腸道蠕動等。安國華[17]研究發現，采用柴胡溫膽湯與奧美拉唑聯合治療胃食管反流病膽熱犯胃證安全有效，可調節患者胃腸道功能，增加胃腸蠕動能力。柴胡溫膽湯還可有效改善肝功能，降低甘油三脂及總膽固醇。故本方對于治療膽固醇樣膽囊息肉有一定療效，對伴有脂肪肝者療效更佳。

3.2柴胡四金湯重在清熱利膽? 柴胡四金湯以小柴胡湯為基礎方，加四金湯“廣郁金、雞內金、金錢草、海金沙”以加強清熱利膽化濕之力。王俊英[18]在臨床應用柴胡四金湯中總結發現，本方可清熱利濕，消食止痛，利膽排石，對于膽囊疾病兼有膽囊泥沙樣結石者療效更佳。現代藥理研究顯示[19]，柴胡含皂甙、揮發油，有利膽、抗脂肪肝和抗損傷作用，并有鎮靜和鎮痛作用;金錢草含酚性成分和鞣質等多種成分，可促進膽汁分泌，使肝膽管內壓增高，松弛膽道括約肌松弛以利膽汁排出;郁金含姜黃素、淀粉、脂肪油等，能降血脂，保肝利膽，抗腫瘤，因此對于膽囊息肉的惡變有預防作用。

3.3柴平湯主化中焦之濕? 柴平湯首見于《景岳全書》，為《傷寒論》小柴胡湯與《太平惠民和劑局方》平胃散合方而成，劉渡舟教授稱之為“古今接軌方”。柴平湯以平胃散化濕消食，以小柴胡湯疏利樞機，并能清熱，二方合用，胃中濕化食消而脾胃升降復常;樞機開闔得暢則氣機出入有序。劉渡舟云“欲疏少陽之氣，平胃中之濕，則非柴平湯莫屬。”許騰[20]觀察柴平湯加減治療肝胃不和型胃息肉的臨床療效，結果發現實驗組總有效率優于對照組，結果表明柴平湯能夠有效促進息肉消散。

4總結

膽囊息肉為消化系統常見病，西醫治療以定期隨訪及手術治療為主，中醫藥在緩解癥狀、體征等方面有一定優勢。柴胡類方在緩解本病癥狀及促進息肉消散方面有一定療效，其方與方之間有相似之處，但因藥物配伍不同，又有所區別。小柴胡湯與大柴胡湯均可和解少陽，前者攻補兼施，重在調達少陽樞機，后者瀉火破滯，功在和解少陽半里，兼通陽明里實;柴胡疏肝散及逍遙散皆可疏肝理氣，前者重在行氣活血，后者更擅健脾養血;柴胡溫膽湯、柴胡四金湯、柴平湯均可疏肝利膽，化痰除濕，但三方側重點各有不同。臨床運用時應證機辨析，方可提高治效。

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收稿日期：2019-12-22;修回日期：2020-02-05

編輯/王海靜