從“中央健，濁陰降”論治慢性腎衰竭

魏民

摘要：慢性腎衰竭（CRF）病因復雜，因積病日久，脾累及腎，水濕內停，影響氣血，化生瘀毒，而濕濁瘀毒儲留體內所致。因此對于早中期慢性腎衰竭患者，筆者依據“中央健，濁陰降”的治療原則，主張從中焦脾胃著手，治療上以健脾補氣為主，利濕瀉濁、調暢氣機、活血通絡為輔，本文主要對“中央健，濁陰降”的含義、CRF的病因病機及二者關系進行總結，并附1例典型病案以驗證。

關鍵詞：慢性腎衰竭;濕濁瘀毒;臨床經驗

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各種原因造成慢性進行性腎實質損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持基本功能，臨床以代謝產物潴留，水、電解質及酸堿代謝失衡和全身各系統癥狀為主要表現的一種臨床綜合征[1]。根據慢性腎衰竭患者臨床特點，中醫學可將其歸為“水腫”“尿濁”“溺毒”[2]等范疇。筆者在治療本病時依循“中央健，濁陰降”的理念，重視調理中央脾土，臨床獲效明顯，并將臨床經驗總結如下，以饗同道。

1“中央健，濁陰降”的含義

脾胃位處中央，以膜相連，足太陰經屬脾絡胃，足陽明經屬胃絡脾，兩者構成表里配合關系。脾胃同為氣血生化之源、后天之本，在飲食物的受納、消化及水谷精微的吸收、轉輸等生理過程中起主要作用。脾胃的關系，體現為氣機升降相因、水谷納運相得、陰陽燥濕相濟。

《脾胃論》中曰“百病皆由脾胃衰而生也”，說明脾胃之氣的盛衰，可以導致其它臟腑的病變，甚至還可威脅人體的生命活動。《黃帝內經》中曰“中氣不足，搜便為之變”，即提示了脾胃與腎病的關系。脾胃居中，脾氣主升而胃氣主降，相反相成，故為臟腑氣機上下升降的樞紐。胃主受納、腐熟水谷，為脾主運化提供前提;脾主運化、消化食物，轉輸精微，也為胃的繼續攝食提供條件及能量，兩者密切合作，才能維持飲食物的消化及精微、津液的吸收轉輸。故“中央健”，則機體氣血調和，清濁分流，即清陽升，濁陰降，其他臟腑、肌肉、關節有所充養，邪不入侵，百疾不生。

2 慢性腎衰竭的病因病機

CRF病因復雜，是各種腎臟疾病，如糖尿病腎病、高血壓腎病等發展的最終結局[3]。脾胃居中，脾胃納運功能正常，氣機升降協調，則“正氣存內，邪不可干”。從中醫角度分析來看，脾不升清，胃不降濁，不能及時轉輸水谷精微、津液及糟粕，因而加重濕濁、瘀血等穢濁之邪的內生。濕濁瘀毒雖源于脾胃升降失常，但作為病例因素，反過來又阻礙全身氣機及氣血的運行，往往形成惡性循環，進而加重腎功能衰竭的進程。概括來說，本病病位主要在腎，涉及心、肺、脾（胃）、肝等臟腑，其基本病機虛實錯雜，包括“虛、水、濕、瘀”四個方面，“虛”為本病之本，“水、濕、瘀”等為標。

張大寧教授認為本病乃久病體虛或先天稟賦不足，兼勞倦過度、飲食內傷、復感外邪，損傷正氣，日久遷延而成[4]。CRF病機錯綜復雜，總屬本虛標實，其中本虛以脾腎兩虛為主，涉及心、肺、肝等臟腑，標實以外邪、濕濁熱毒、瘀血等為主。王永鈞教授將CRF演變規律概括為：風濕之邪干預腎主封藏、主水、司開闔的職能（腎風、腎虛）→久病入絡、久閉成痹，導致腎絡瘀痹及腎微積形成（腎痹）→由體及用，腎的各種氣化功能進一步衰減和喪失（腎勞）→病證進展，終致溺毒，甚而累及腎外多個系統[5]。筆者認為脾腎衰敗，水濕內停，影響氣血，化生瘀毒，而濕濁瘀毒儲留體內是慢性腎功能衰竭的發病關鍵。

3“中央健，濁陰降”與慢性腎衰竭

《素問·經脈別論》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經并行，和于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”《景岳全書》謂“脾為土，灌溉四旁，是以五臟中皆有脾氣”。首先，筆者認為中央脾土在CRF發病和病機演變過程中占據重要地位，脾為后天之本，氣血生化之源。脾胃運化水谷精微，化生氣血津液等精微物質滋養各個臟腑器官。若脾失健運，氣血生化無源，臨床上會出現神疲乏力，貧血等癥狀。其次，《素問·至真要大論》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾將全身代謝水液由三焦通道，下輸膀胱，經腎臟的氣化排出體外。若脾氣虛弱，運化失職，加之CRF患者腎的氣化功能下降，必然導致水液潴留，故CRF患者幾乎均存在不同程度的水腫。再者，脾胃位居中焦，通上徹下，斡旋陰陽，升清降濁。升清，謂升其清陽;降濁，即降其濁陰。“清陽”與“濁陰”皆由體內的水谷精微所產生。其清輕升發部分為清陽;濃濁降泄部分為濁陰。脾氣升則腎氣、肝氣皆升，胃氣降則心氣、肺氣皆降。此外，肺主呼氣、腎主納氣均需脾胃升降配合，因此中焦脾胃為全身臟腑氣機升降的樞紐，脾升胃降才能陰陽交泰。若脾胃升降障礙，則會出現惡心嘔吐，脘腹脹滿等癥。最后，脾胃不僅是氣血生化之源，《血證論》曰“氣為血之帥”“運血者氣也”，脾氣健運則運血有力。CRF患者脾氣虛弱，運血無力，則出現諸如面色晦黯、舌質紫黯、肌膚甲錯等瘀血表現。

4案例分析

胡某，女，56歲，因“乏力半年加重5天”于2019年3月15日天津市河東區中醫醫院初診。無高血壓、糖尿病史。查體：BP 120/80 mmHg，HR 75次/min，心電圖示竇性心律，大致正常。患者面色晦黯，神疲倦怠，納少，偶惡心，偶胸悶頭暈，寐欠安，小便可，大便干，舌暗淡苔白微膩有瘀斑，脈弦細略滑。查腎功能示：肌酐（Cr）103.30 μmol/L，尿酸（UA）552.40 μmol/L，尿素10.53 mmol/L，肝功能、尿常規正常。筆者辨證為脾腎不足，瘀濁內生。治療上以健脾補腎，活血化瘀，降濁逐穢為主，處方如下：土茯苓30 g、生黃芪30 g、炒白術20 g、山藥20 g、當歸30 g、香附15 g、桔梗10 g、枳殼15 g、白茅根30 g、川芎20 g、雞血藤30 g、合歡花15 g、首烏藤15 g、桑寄生20 g、炙甘草6 g。水煎服360 ml日一劑，早晚分服，180 ml/次，共7付。3月22日復查訴乏力、飲食及睡眠均較前緩解，仍大便干，舌淡暗苔白，脈弦滑。故再擬上方7付將土茯苓加量至40 g，再加厚樸15 g以加強通便瀉濁功效。3月29日復診，訴大便正常，納寐可，故再擬上方14付減合歡花15 g及首烏藤15 g。4月12日復診，面色紅潤，未訴明顯不適，舌淡紅苔薄白，脈弦滑。復查腎功能示：Cr 86.0 μmol/L，UA 397.0 μmol/L，尿素 5.53 mmol/L。3月后電話隨訪，訴體檢復查腎功能正常。

按：血肌酐、尿素氮等代謝產物，中醫屬濕濁瘀毒[6]。胃的降濁功能正常，則濕濁瘀毒等穢濁之物可排出體外。若因飲食不節或情志不遂等因素導致脾升胃降功能失調，大腸傳導糟粕的功能失常，濕濁瘀毒便會蓄積在體內。方中大量使用生黃芪、炒白術、山藥、土茯苓、白茅根等健脾補氣，瀉濁利濕之品，有助于恢復脾胃功能，加強濕濁之邪排除體外。肝主疏泄，調暢氣機，方中加用香附、桔梗、枳殼等疏肝解郁，調暢氣機之品，有利于協調脾胃升降，脾氣健旺，運化正常，全身氣血生化有源。再此基礎上，方中加用厚樸等下氣除滿之品，有助于增強胃腸的通降功能以降濁驅廢，通便逐穢，使濕濁之邪外泄有路。根據“久病入絡”“久病及腎”的理論，CRF的主要病機為脾腎虛衰，濕濁瘀毒內蘊，腎絡不暢，屬本虛標實之證，而濕濁瘀毒貫穿于CRF病程進展的始終[7]。故方中加用當歸、川芎、雞血藤等行氣活血、化瘀通絡之品有助于增加腎血流量，促進瘀毒排除體外，改善腎臟的血液動力學，保護殘存腎單位，是延緩慢性腎功能衰竭進展的關鍵。脾腎在生理功能以及病理狀況下相互依存、相互影響，并加用桑寄生等滋補肝腎之品，以達到標本同治的作用。

5總結

慢性腎功能衰竭病機復雜，從中醫理論講，多數醫家認為CRF是一個正氣漸損、邪毒漸盛、正邪相爭、邪盛正虛及邪毒內盛、正氣衰竭的病理過程。簡言之，升降失調為其總機制，脾胃升降相因，為全身氣機升降之樞紐。故在慢性腎功能衰竭的治療中要調治脾升胃降，使全身氣機升降有序，陰陽平衡。此外，脾腎關系密切，共同主宰水液代謝，協調氣機升降，中央健則充血生精，津液四布。CRF臨床癥狀繁多復雜，筆者執簡馭繁，緊抓正虛為本，邪實為標的病機特點，依循“中央健，濁陰降”的理念，重視中央脾土在疾病發生發展中的重要作用，一方面，通調脾胃氣機，升降相因，恢復中焦樞紐作用，加強胃腸通降功能，驅逐糟粕，以期氣血陰陽調和。另一方面，先后天相互資生，脾腎雙調，培土制水，治病求本。

參考文獻：

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[3]王慧敏.名老中醫段光堂治療慢性腎衰病臨床經驗總結[J].中國中西醫結合腎病雜志，2019，20（2）：150-151.

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[7]鄒燕勤，孔薇.慢性腎衰竭中醫辨治思路[J].江蘇中醫藥，2018，50（12）：1-5.

收稿日期：2019-12-22;修回日期：2020-01-18

編輯/杜帆