高危與非高危肺栓塞患者的臨床特征及治療、預后分析

鐘建利，王學文，張勇，王軍，李蓓，蘇晞

高危肺栓塞（high-risk pulmonary embolism，HR-PE）是指患者入院時收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），并出現休克、持續性低血壓（體循環動脈收縮壓＜90 mm Hg）、呼吸心跳驟停的急性肺栓塞，主要發病機制為急性右心衰竭和缺氧，是臨床極為嚴重的一種急危重癥[1]。《肺栓塞注冊管理策略和預后》[2]中指出，HR-PE合并休克患者院內病死率高達25.0%；國際合作性肺栓塞登記系統（ICOPER）[3]顯示，HR-PE患者90 d內病死率高達52.4%；另有研究表明，HR-PE患者病死率高于非HR-PE者[4]。早期診斷并進行再灌注治療是降低HR-PE患者病死率、改善患者預后的關鍵[4]，而了解該類患者臨床特征對提高臨床診斷率具有重要意義。本研究旨在分析HR-PE患者的臨床特征及治療、預后，以為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017—2019年武漢亞洲心臟病醫院收治的急性肺栓塞患者148例，均符合歐洲呼吸學會（ERS）制定的《急性肺栓塞診斷和治療指南》[1]中的急性肺栓塞診斷標準，且發病至入院時間＜2周，臨床資料完整。排除標準：（1）伴有左心房血栓、感染性心內膜炎、糖尿病出血性視網膜病變、慢性心力衰竭者；（2）妊娠期婦女；（3）發病至入院時間＞2周的慢性肺栓塞患者。根據《急性肺栓塞診斷和治療指南》[1]中的肺栓塞危險分層標準將所有患者分為高危組25例和非高危組123例。兩組患者性別、年齡和糖尿病、高脂血癥、腎功能異常、冠心病、心房顫動、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺栓塞、雙下肢靜脈曲張或深靜脈血栓形成、腦卒中發生率及吸煙史比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；高危組患者高血壓發生率高于非高危組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

1.2 肺栓塞診斷方法

1.2.1 肺動脈計算機體層成像（CTPA）診斷急性肺栓塞 肺栓塞患者CTPA直接征象為肺動脈內低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（呈軌道征），或完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象為肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失[5]。

1.2.2 超聲心動圖聯合D-二聚體水平升高診斷肺栓塞 針對急性肺栓塞患者，超聲心動圖檢查示右心室后負荷過高征象，包括右心室擴大、右心室游離壁運動幅度減低，室間隔平直，右房室瓣反流速度增快、右房室瓣收縮期位移減低等；下腔靜脈擴張，吸氣時不萎陷[6]，當機體出現肺動脈高壓、右心室負荷高和肺源性心臟病時，提示或高度懷疑急性肺栓塞；D-二聚體水平＞500 μg/ml診斷急性肺栓塞的靈敏度高，陽性預測值較低，但其陰性結果能夠有效排除急性肺栓塞[7-8]。《急性肺栓塞診斷和治療指南》[1]指出，超聲心動圖聯合D-二聚體水平升高可有效診斷急性肺栓塞。

血流動力學穩定者采用CTPA檢查確診；血流動力學不穩定、無法行CTPA檢查者則采用超聲心動圖聯合D-二聚體水平確診。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床癥狀及體征 比較兩組患者入院時臨床癥狀（包括呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥和咳嗽）及體征〔包括收縮壓、舒張壓、呼吸頻率、心率、指脈血氧飽和度（SpO2）〕。

1.3.2 CTPA檢查結果 比較兩組患者CTPA檢查結果，包括主肺動脈、肺動脈干、肺動脈段、肺動脈分支血栓情況。

1.3.3 超聲心動圖及心電圖檢查結果 比較兩組患者超聲心動圖及心電圖檢查結果，其中超聲心動圖檢查指標包括左心房內徑、左心室舒張末期內徑、右心房舒張末期內徑、右心室舒張末期內徑、左心室射血分數和肺動脈壓，12導聯心電圖檢查結果包括竇性心動過速（即心率＞100次/min）、心房顫動、SⅠQⅢTⅢ、右束支傳導阻滯（RBBB）、胸前導聯T波倒置、胸前導聯R波遞增不良。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3.4 實驗室檢查指標 比較兩組患者實驗室檢查指標，包括pH值、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、肺泡-動脈氧分壓差、血漿總二氧化碳分壓、動脈血氧飽和度（SaO2）、D-二聚體、纖維蛋白原降解產物、肌鈣蛋白I（cTnI）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、白細胞計數（WBC）、中性粒細胞分數、血紅蛋白（Hb）、肌酐、血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）。其中，SaO2參考范圍為≥94%，D-二聚體參考范圍為0～0.5 μg/L；纖維蛋白原降解產物參考范圍為0～2.0 μg/L；cTnI參考范圍為 0～0.035 μg/L；NT-proBNP 參考范圍為 0～125 ng/L。

1.3.5 治療及轉歸 比較兩組患者主要治療方法（包括溶栓、抗凝治療）及臨床結局（院內死亡），并分析原因。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入院時臨床癥狀及體征 高危組患者呼吸困難、暈厥發生率高于非高危組，收縮壓、舒張壓及SpO2低于非高危組，呼吸頻率、心率快于非高危組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者胸痛、咯血、咳嗽發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

表2 兩組患者入院時臨床癥狀及體征比較Table 2 Comparison of clinical symptoms and signs on admission between the two groups

2.2 CTPA檢查結果 高危組患者中行CTPA檢查21例（84.0%），肺動脈血栓主要累及肺動脈段以上水平；另4例（16.0%）因呼吸心跳驟停入院，經超聲心動圖及D-二聚體水平診斷。高危組患者主肺動脈血栓發生率高于非高危組，肺動脈干血栓、肺動脈分支血栓發生率低于非高危組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者肺動脈段血栓發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

表3 兩組患者CTPA檢查結果比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of CTPA results between the two groups

2.3 超聲心動圖及心電圖檢查結果 高危組患者右心房舒張末期內徑、右心室舒張末期內徑、肺動脈壓大于非高危組，左心室射血分數低于非高危組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者左心房內徑、左心室舒張末期內徑及竇性心動過速、心房顫動、SⅠQⅢTⅢ、RBBB、胸前導聯T波倒置、胸前導聯R波遞增不良發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表4）。

2.4 實驗室檢查指標 高危組患者SaO2≤90%、NT-proBNP＞125 ng/L發生率及WBC、肌酐高于非高危組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者pH值、PaCO2、PaO2、肺泡-動脈氧分壓差、血漿總二氧化碳分壓和D-二聚體≥0.5 μg/L、纖維蛋白原降解產物≥2.0 μg/L、cTnI＞0.035 μg/L發生率及中性粒細胞分數、Hb、血糖、HbA1c、hs-CRP比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表5）。

2.5 治療及轉歸 高危組患者溶栓治療率、院內死亡率高于非高危組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者抗凝治療率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表6）。高危組患者院內死亡5例，其中2例死于多器官功能衰竭；1例于住院期間發生呼吸心跳驟停，心肺復蘇失敗；1例腦復蘇失敗，家屬放棄進一步治療；1例死于腦出血。非高危組院內死亡2例，其中1例死于呼吸心跳驟停，心肺復蘇失敗；1例死于腦出血。

3 討論

本研究結果顯示，高危組患者呼吸困難發生率高于非高危組，收縮壓、舒張壓及SpO2低于非高危組，呼吸頻率、心率快于非高危組，與既往研究結果一致[3-4]。國外研究表明，78%～81%急性肺栓塞患者突發呼吸困難，94%患者出現胸痛、暈厥、咯血、呼吸困難中至少1種癥狀，僅1%患者為無癥狀[9]，呼吸困難尤其是勞力性呼吸困難伴低氧血癥患者病情易進一步惡化，較易出現低血壓、心源性休克甚至死亡，因此臨床應對該類患者予以高度重視。本研究中，高危組患者暈厥發生率為52.0%，提示部分患者既往存在血流動力學不穩定，若患者入院時血流動力學尚穩定，建議盡早完善CTPA或肺動脈造影檢查，確診后盡早給予溶栓治療[10]。對于血流動力學不穩定無法行CTPA檢查者，臨床癥狀高度可疑肺栓塞，可借助于床旁超聲心動圖檢查結合血氣分析、SpO2快速診斷，若超聲心動圖檢查有肺動脈近端或右心腔血栓直接征象，或有右心室擴大等右心負荷過高的間接征象，則高度提示肺栓塞，無需等待心肌酶及NT-proBNP等實驗室檢查結果而進行危險分層，應盡早接受再灌注治療[1，11]。

表4 兩組患者超聲心動圖及心電圖檢查結果比較Table 4 Comparison of results of echocardiography and ECG between the two groups

表5 兩組患者實驗室檢查指標比較Table 5 Comparison of laboratory inspection indexes between the two groups

表6 兩組患者主要治療方法及轉歸比較〔n（%）〕Table 6 Comparison of main treatment methods and outcome between the two groups

既往研究表明，下肢靜脈血栓、惡性腫瘤、長期臥床、高血壓是APE發生的危險因素[12]。本研究結果顯示，高危組患者高血壓發生率高于非高危組，分析原因可能是長期血壓升高會加重血管內皮細胞功能受損，致使動脈血管彈性降低，較易發生HR-PE，但其具體機制還需要進一步研究確定。

超聲心動圖在評估急性肺栓塞患者右心功能方面具有重要作用，其可通過估測肺動脈壓以確定急性肺栓塞患者是否為大面積肺栓塞、是否為高危患者，診斷靈敏度達80%、特異度達93%[13]；另外，超聲心動圖檢查可排除心包填塞、急性左心功能衰竭等其他心血管疾病。急性肺栓塞可導致肺血管床面積減小，肺循環阻力增加，肺動脈壓升高，右心室充盈壓升高，心臟指數下降，嚴重者出現持續性肺動脈高壓，當肺血管床面積減小＞85%時可導致猝死，而急性右心功能障礙是評估急性肺栓塞患者預后的關鍵因素[14]。因此，床旁超聲心動圖對于血流動力學不穩定的疑似肺栓塞患者具有診斷價值。本研究結果顯示，高危組患者右心房舒張末期內徑、右心室舒張末期內徑、肺動脈壓大于非高危組，左心室射血分數低于非高危組，表明HR-PE患者右心明顯擴大，而右心擴大導致室間隔左移，致使左心室功能受損，左心室舒張早期發生充盈受阻，導致心搏出量降低，造成左心室射血分數降低，進而引起體循環低血壓和血流動力學不穩定而出現暈厥，甚至誘發患者猝死[15-16]；KUCHER等[17]研究表明，右心功能障礙是急性肺栓塞患者30 d死亡的獨立危險因素。本研究結果顯示，高危組患者主肺動脈血栓高于非高危組，肺動脈干血栓、肺動脈分支血栓發生率低于非高危組，表明HR-PE患者肺動脈血栓主要阻塞主干血管，提示HR-PE對患者右心功能的影響更大。

動脈血氣分析檢測在臨床工作中簡單易行，是輔助診斷肺栓塞的常用手段。針對急性肺栓塞患者，血栓對肺動脈的機械阻滯作用會影響肺動脈中血液與氧氣的結合，造成過度通氣，影響心肺功能，出現心肺功能反射和神經體液變化，進而導致動脈血氣分析結果異常。本研究結果顯示，兩組患者血氣分析指標比較差異并無統計學意義，但均表現出低氧血癥，并伴PaCO2降低和pH值輕度升高，同時伴肺泡-動脈氧分壓差增加，與COPD、急性心力衰竭等所致的低氧血癥存在明顯差異[18]。

呼吸心跳驟停病因復雜，HR-PE患者呼吸心跳驟停發生率為5%～10%[19]；院內呼吸心跳驟停患者生存率僅為15%～37%，院外僅為5%～14%[20]，本研究結果與之相似。本研究結果顯示，HR-PE患者院內死亡5例（20.0%），其中2例死于多器官功能衰竭；1例于住院期間發生呼吸心跳驟停，心肺復蘇失敗；1例腦復蘇失敗，家屬放棄進一步治療；1例死于腦出血。

研究表明，對于高度懷疑肺栓塞致呼吸心跳驟停者，可行床旁超聲心動圖輔助診斷，并盡早給予溶栓治療，超聲心動圖提示右心室擴張、室間隔運動異常、右心室運動功能減退或右房室瓣反流，且肺動脈壓＞30 mm Hg，其對患者30 d病死率陰性預測值為90.6%，陽性預測值為16.1%，靈敏度為52.4% ，特異度為62.7%[21]；也有Meta分析指出，血流動力學穩定的急性肺栓塞患者右心功能障礙與其短期死亡風險增加相關，但其總體陽性預測值低[22-23]。因此，對于血流動力學不穩定的患者，需盡早啟動溶栓治療，盡快恢復患者阻塞血管的血流灌注，避免出現不可逆性呼吸心跳驟停，但在溶栓治療過程中，存在出血尤其是腦出血風險。本研究結果顯示，2例患者死于腦出血。因此，對于有活動性內出血和近期腦出血等溶栓禁忌證者可考慮肺動脈血栓摘除術、經皮導管介入等治療方法[24]。

綜上所述，HR-PE患者多伴有暈厥、低血壓及低氧血癥，存在右心功能障礙，多為肺動脈內血栓負荷重，累及主干肺動脈，預后差，臨床醫生需根據患者臨床癥狀、病史并結合CTPA、超聲心動圖、D-二聚體等檢查早期識別HR-PE并及時給予再灌注治療，以降低病死率；但本研究納入樣本量較小，且為單中心研究，因此結論還需要大樣本量的前瞻性多中心研究進一步驗證。

本文無利益沖突。