手法復位經皮穿針內固定治療老年性橈骨遠端骨折療效觀察

李 登，黃英如，姜維成

（1.重慶醫科大學附屬永川中醫院2017級碩士研究生，重慶 402160；2.重慶醫科大學，重慶 400016；3.重慶醫科大學附屬永川中醫院，重慶 402160）

橈骨遠端骨折由于靠近腕關節部位，若處理不及時易遺留腕部功能障礙及慢性疼痛。本研究用手法復位經皮穿針內固定治療老年性橈骨遠端骨折效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共96例，均為2017年9月至2019年1月重慶醫科大學附屬永川中醫院診治患者，隨機均分成3組各32例，A組男12例，女20例；年齡61～72歲，平均（66.72±2.88）歲；病程0.5h～7d，平均（1.43±1.13）d；間接暴力22例，直接暴力7例，其他3例；左手10例，右手22例，雙手0例；A2型6例，A3型4例，B1型4例，B2型7例，B3型10例，C1型1例。B組男10例，女22例；年齡60～75歲，平均（65.37±2.12）歲；病程3h～4.5d，平均（1.74±1.32）d；間接暴力21例，直接暴力5例，其他6例；左手17例，右手15例，雙手0例；A2型9例，A3型5例，B1型3例，B2型0例，B3型8例，C1型7例。C組男8例，女24例；年齡61～74歲，平均（67.01±2.27）歲；病程2h～12d，平均（2.13±1.71）d；間接暴力16例，直接暴力9例，其他7例；左手12例，右手20例，雙手0例；A2型7例，A3型7例，B1型2例，B2型9例，B3型4例，C1型3例。3組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①臨床證據確診［1-2］為新鮮閉合性橈骨遠端骨折（受傷時間小于2周），為初診；②年齡60～78歲，治療意愿積極；③AO分型為A2～C1型，Colles骨折。

排除標準：①拒絕治療；②腕部先天性畸形，腕部陳舊性骨折史或有腕關節炎或腕關節存在其他疾病；③同一側上肢伴有神經、血管受損或肌腱斷裂或為開放性骨折；④受傷史超過2周。

排除標準：①不能配合治療或者不能完成隨訪；②自行退出。

2 治療方法

A組：采用手法復位經皮穿針聯合石膏托外固定術。完善術前準備后送入手術室，患者仰臥于手術床上，血腫內麻醉（或臂叢麻醉）起效后，患肢取外展屈曲90°，一醫者協助固定患者前臂上段，一醫者協助固定患肢手指持續反向牽引3min左右，可配合牽抖手法，待骨折斷端牽開后，遠側端掌屈、尺偏，有側方移位者施行擠按手法，透視示骨折復位良好后，局部消毒，由橈骨莖突部位穿入2～3根1.5mm克氏針固定，透視位置良好后剪短克氏針呈燕尾式，石膏托將前臂于掌屈、尺偏位固定。

B組：用手法復位夾板外固定術。整復方法同A組，整復完成后 C型臂 X光機透視正側位示斷端整復良好后由助手保持該位置不變，用棉墊將患者前臂包裹后，取橈骨遠端夾板在患肢表面安置好夾板，其中背側及橈側超腕關節固定。

C組：使用切開復位內固定術。完善準備后患者平臥于手術床上，臂叢麻醉起效后，患側取外展中立位，局部消毒，鋪巾，均選擇前臂掌側入路［3］，切開皮膚，鈍性剝離皮下脂肪、肌肉、骨膜等，暴露出骨折端，直視下復位良好用克氏針暫時穩定，透視骨折端示復位可，放入橈骨“T”型鋼板、螺釘鎖定，再次拍攝骨折正側位片示良好后，退出克氏針，進行止血、關閉手術切口。

3 觀察指標

各組術后2天、7天、4周、8周、5個月、8個月均復查腕部正側位X片，以便于了解骨折是否再移位及愈合情況。主要評估術后疼痛，握力大小，前臂旋轉、掌屈及背伸度、尺偏及橈偏角，橈骨的短縮情況及掌傾、尺偏角度。

用SPSS22.0統計軟件處理數據，計數資料以（%）表示、用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 療效標準

用VAS視覺評分法評估疼痛情況（0到10分，從無痛到最痛）；運用Dienst腕關節功能評估標準［4］評估腕關節功能，總共100分。優（大于等于90分）：術后腕部無明顯疼痛不適，活動無障礙，握力無改變，腕部屈伸幅度減小少于15°，橈骨無短縮。良（80～89分）：無明顯疼痛，活動輕度障礙，握力對比稍差，腕部背伸、屈曲幅度減小15°～30°，橈骨短縮0～2mm。可（70～79分）：偶有疼痛感，活動中度障礙，握力較健側減小，腕部背伸、屈曲幅度減小31°～50°，橈骨短縮2.1～5mm。差（小于70分）：腕部有中到中度疼痛感，功能重度障礙，患肢握力顯著減小，腕部屈伸幅度減小大于50°，橈骨短縮大于5mm。

5 治療結果

B組脫落1例，隨訪8個月。B組有1例術后第7天復片因骨折再移位經2次手法復位成功，其余均未出現再移位、內固定松動、感染等并發癥。A組治療6～10周后達到臨床愈合，平均8.4周。B組治療6～12周后達到臨床愈合，平均8.9周。C組治療8～13周后達到臨床愈合，平均10.7周。8個月后X片提示均已骨性愈合。

各組術前，術后7天、2個月及8個月VAS評分比較見表1。

表1 各組術前術后VAS視覺評分比較 （分，±s）

表1 各組術前術后VAS視覺評分比較 （分，±s）

組別 術前例數 術前 術后例數 術后7天 術后2個月 術后8個月A組 32 7.64±0.86 32 5.83±0.94 1.61±0.48 0.69±0.27 B組 32 7.91±0.65 31 6.21±0.63 2.57±0.42 1.16±0.34 C組 32 7.33±1.09 32 5.12±0.75 1.02±0.77 0.53±0.22

各組術前術后Dienst腕關節評分比較見表2。

表2 各組術前術后Dienst腕關節評分比較 （分，±s）

表2 各組術前術后Dienst腕關節評分比較 （分，±s）

組別術前例數 術前 術后例數 術后7天 術后2個月 術后8個月A組 32 30.13±5.45 32 71.37±5.88 82.05±4.53 92.82±6.13 B組 32 31.02±4.86 31 69.48±6.09 76.54±5.19 84.93±7.28 C組 32 30.67±4.99 32 72.41±5.63 83.77±4.70 94.05±4.72

各組術后8個月療效比較見表3。

表3 各組術后8個月療效比較 例（%）

功能改善A組與B組比較差異有統計學意義（P＜0.05），A組與C組比較差異無統計學意義（P＞0.05），B組與C組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。愈合時間A組與B組比較差異無統計學意義（P＞0.05），A組與C組比較差異有統計學意義（P＜0.05），B組與C組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。術后疼痛改善A組與B組比較差異有統計學意義（P＜0.05），A組與C組比較差異無統計學意義（P＞0.05），B組與C組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

6 討 論

有學者認為［5］，對于關節外及部分穩定型骨折，手法復位經皮克氏針聯合石膏托外固定術后不影響前臂旋轉功能，可盡早行康復鍛煉，功能恢復良好，其缺點是容易發生針道感染等。手法復位夾板外固定經濟節約、簡便，但由于夾板塑型能力欠佳，不能維持長久的牽拉作用，出現骨折復位不良，皮膚壞死，骨筋膜室綜合征的風險高，后期易遺留腕關節功能障礙及長期慢性疼痛等并發癥；且增加老年人骨質疏松的風險［6］。也有學者認為［7］，切開復位鋼板內固定對于骨折的固定效果更好，術中可更好糾正尺偏角、掌傾角，減少橈骨高度的丟失，從而達到解剖復位，恢復腕部活動度，避免后遺癥的出現，但是不足之處為創傷大、費用及風險高，對組織損傷大，術后感染機率較大，很多老人不能接受。

老年性橈骨遠端骨折的特殊性在于這部分人群多伴有骨質疏松，且基礎疾病多，身體承受力差，對其治療要求要充分結合患者的意愿，且不必強求完全解剖復位，更多的是要求功能復位即可，在達到治療效果的同時要風險低、創傷小、經濟、簡單等。中醫正骨手法復位良好，能充分達到復位要求，相對于切開復位創傷更小，麻醉及手術的風險更低，簡便安全。骨折復位后再移位［8］才是治療需要解決的難題，所以需要找到一種能維持骨折固定作用的工具，拮抗骨折周圍軟組織的軸向及縱向牽拉力。克氏針穿過骨折斷端起到良好的固定作用，術后均未發生再移位，相比較夾板固定更加牢靠，而不影響早期功能鍛煉，當然其固定效果較鋼板內固定稍差。不過，有學者認為克氏針內固定術后可能發生克氏針滑脫及針道感染［9］。

手法復位克氏針內固定聯合石膏托外固定治療老年性橈骨遠端骨折具有復位好、費用低、固定佳、創傷小、風險低、操作方便、方便護理、易于接受等優勢，能減少腕部功能喪失及創傷性關節炎出現的幾率，降低致殘率，提高生存質量。