總膽固醇水平與急性前循環缺血性卒中血管內治療預后的相關性分析

江秉澤 徐良額 張哲宇 施天明 徐彬

卒中因其高發病率、高復發率、高致殘率成為嚴重影響人類健康的疾病之一，其中急性缺血性卒中（AIS）約占全部卒中的80%。盡早開通閉塞血管，挽救缺血半暗帶是AIS治療的關鍵。目前，發病4.5h內靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓已被證實是早期血管再通的有效方法［1］，但其在合并有大血管閉塞的患者中治療效果不佳，再通率低（13%～18%）［2］。研究表明，膽固醇升高是冠心病的危險因素［3-4］。在正常情況下，由于血漿脂蛋白不能穿越完整的血腦屏障，大腦中幾乎所有的膽固醇都是原位產生，與全身血清總膽固醇幾乎沒有交換［5］。但在缺血破壞血腦屏障等病理狀態下，血清總膽固醇可入腦促進缺血半暗帶的修復和神經的髓鞘再生［6］。本文探討總膽固醇水平對急性腦梗死血管內治療患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月至2018年12月浙江省人民醫院神經內科行血管內治療的急性前循環缺血性腦卒中患者91例，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標準［7］，納入標準為：年齡≥18歲，癥狀發生后<6h CT血管造影（CTA）或MR血管造影（MRA）證實頸內動脈（ICA）或大腦中動脈（MCA）閉塞，EVT采用支架取栓術。根據90d時改良Rankin量表評分將患者分為預后良好組和預后不良組。預后良好組42例，其中男22例，女20例；平均年齡（71.3±7.4）歲。預后不良組49例，其中男26例，女23例；平均年齡（73.0±9.9）歲。

1.2 方法 入組患者于入院當天采取靜脈血，行生化分析檢測血清膽固醇水平，并行美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分，評估患者神經功能缺損程度。術后3個月后隨訪行改良Rankin量表（mRS）評分，0～2分為預后良好，3～6分為預后不良。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用兩樣本獨立t檢驗；不符合正態分布的計量資料采用［M（Q1，Q3）］，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料采用n（%）表示，組間比較用χ2檢驗；影響因素分析用多因素 Logistic 回歸模型。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 91例患者平均年齡（72.2±8.8）歲，男48例（52.7%），入院時平均NIHSS評分（18.0±6.07）分，37例（40.1%）接受t-PA靜脈滴注治療，成功再灌注86例（95.5%），治療后90d 42例（46.2%）患者預后良好。預后良好組和預后不良組在年齡、性別、糖尿病比例、高血壓比例、心房顫動比例、冠心病比例、基線高密度脂蛋白膽固醇水平、基線血糖、基線血壓、是否溶栓、腦卒中病因、閉塞部位、改良腦梗死溶栓分級（mTICI）2b/3比例比較差異無統計學意義（P>0.05），基線阿爾伯塔卒中方案早期CT（ASPECTS）評分、基線NIHSS評分，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 預后良好組與預后不良組一般資料比較

2.2 多因素logistic回歸分析 總膽固醇水平（OR=1.892，95%CI：1.059～3.381，P=0.031） 是 良 好預后的保護因素，ASPECTS評分（OR=0.734，95%CI：0.626～0.882，P=0.047）是良好預后的危險因素。見表2。

表2 良好預后的多因素分析

3 討論

本資料結果提示，基線總膽固醇含量能夠獨立預測急性前循環缺血性卒中血管內治療后90d功能預后，隨著膽固醇水平的增加，患者90d預后良好的比例增加。膽固醇是人類中樞神經系統的重要因素，在調節生理和病理過程中均起重要作用。膽固醇是細胞和細胞器膜的重要組成部分，是維持最佳能量代謝水平、細胞膜組成和髓鞘形成的關鍵，其神經保護和修復作用已經得到研究結果的證實［8］。為應對缺血應激，細胞產生自由基，破壞膜脂雙層，并改變各種蛋白質和蛋白質-蛋白質相互作用的功能。與其他細胞化合物一樣，膽固醇也會受到氧化應激的影響，并提供抗氧化保護［9］。膽固醇氧化會產生氧化甾醇，雖然對細胞仍然有毒，但其危害比最初的自由基要小。因此，膽固醇可以起到緩沖作用，中和一定比例的自由基，限制病變的范圍，增加細胞的恢復能力。此外，在富含不同膽固醇的大鼠腦片上，研究表明，膽固醇可以延緩氧化應激的影響［10］。作者認為，膽固醇通過限制急性缺血性卒中缺血半暗帶擴大，增強損傷細胞的抗氧化能力，減輕神經系統的功能缺損，從而改善患者的預后。

本資料結果提示，血清膽固醇水平在急性腦梗死及再灌注治療中發揮神經保護作用，這與國外研究相一致［11］。但在血管內治療患者中，血清膽固醇水平與患者預后的相關性，尚需更大樣本的臨床研究證實。膽固醇可能是缺血性卒中預后良好的獨立預測因素。由于長期降低高膽固醇水平與降低心肌梗死和缺血性中風的風險相關，不應被解釋為支持高膽固醇血癥患者的治療性棄權，這需要進一步研究證實膽固醇在缺血性卒中急性期的作用。